«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
نقی ایجادی جویباری
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:ش
4/6/1350 قائم شهر
3- نام و شغل پدر :
غلامعلی ، کاسب
4- نام و شغل مادر:
زبیده اسدی ، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4 ، فرزند دوم
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
خانواده مذهبی بودند و از لحاظ اقتصادی در سطح خوبی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
به کلاس قرآن می رفت.
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):ــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــ
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
مدرسه راهنمایی واسو ، جویبار
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
به علت علاقه به ورزش ترک تحصیل کرد.
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادرش بسیار احترام می گذاشت
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
در راهپیمایی ها شرکت می کرد.
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
1/2/66 تا 15/3/66 جویبار ، لشکر 25 کربلا ، ماووت عراق
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
2 بار ، ماووت عراق ، ترکش به چشم و دست راست
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد :
کربلای 10
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
1/4/66 ، منطقه ماووت عراق ، عملیات نصر 5 - ترکش به ناحیه سر
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
8/4/66 گلزار شهدای بالا محله جویبار