«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
شعبان چوپانی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
قائمشهر-1331
3- نام و شغل پدر :
محمد(محمدکریم) ، کشاورز
4- نام و شغل مادر:
بنی سورچی ، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
13 فرزند
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
خانواده ای مذهبی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــ
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
هنرستان صنعتی کوروش کبیر (شریف)، رشته برق ، شهرستان قائم شهر
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
معاف شد.
2- یگان اعزام کننده : ــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متأهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
صغری کاظمی
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
3، امین ،ایمان ، شکوفه
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت . رابطه اش با همسر و فرزندان بسیار خوب بود و آن ها را خیلی دوست داشت.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
نجّاری - اداره مخابرات
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
مخابرات قائم شهر
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی:
تکنسین- 28/4/54
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
امام خمینی
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
در راهپیمایی ها شرکت می کرد.
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
از طرف اداره به جبهه اعزام شد.
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
31/6/66 ، منطقه هفت تن قائم شهر
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
گلزار شهدای بالا محله جویبار ، 3/7/66
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
برادر شهید ـ رجبعلی ـ می گوید : خیلی خوش اخلاق و با صداقت بود و در کارهایش نظم خاصی داشت.