«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	علیرضا وکیلی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1346/7/1، روستای غلامی شهرستان بهشهر.
	3- نام و شغل پدر :
	رحمت الله، کارگر
	4- نام و شغل مادر:
	علیا خان محمدی، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	دارای شش برادر و شش خواهر
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	اقتصادی: ــــــــــــــ
	اعتقادی: پدرش می گوید: نماز می خواند، روزه می گرفت، از سن 12 سالگی اهل نماز، مسجد و حضور در مراسمات مذهبی بود. هر وقت نماز را تمام می کرد قرآن می خواند، در نماز جماعت و جمعه شرکت می کرد. روی حجاب خواهرانمان حساس بود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
	ب)تحصیلات: 
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	تا چهارم ابتدایی را در مدرسه ی شهید قربانعلی سلطانی روستای غلامی شهرستان بهشهر گذراند.
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بله، در کار دامپروری به پدرش کمک می کرد.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	ــــــــــــــ، به خاطر مشکلات و عدم امکانات لازم.
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	انجام داد.
	2- یگان اعزام کننده :
	سپاه
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی :
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	مادرش می گوید: هر وقت از جبهه می آمد وقتی پدرش می رفت صحرا ایشان هم همراه او می رفت و به پدرش کمک می کرد و می گفت هیچ وقت نمی گذارم پدرم برود صحرا و من در خانه بمانم استراحت کنم، دلسوز پدر و مادر بود و حتی وقتی از مدرسه می آمد طویله ی اسب و گاو را تمیز می کرد. با دیگر فرزندانم با احترام رفتار می کرد.
	برادرش- عباس - می گوید: هر جایی می خواست برود اجازه می گرفت، اگر چیزی در مدرسه یا خیابان پیدا می کرد می گشت تا صاحب اش را پیدا کند. با مادرم خیلی ارتباط داشت و هر حرف  و درد دلی داشت به مادرم می گفت مثل یک دوست بودند.
	ث) شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــــ ،دامدار
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــ ، آزاد
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی : 
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	65/6/18 از بهشهر لشکر 25 کربلا،گردان انصارالحسین با عضویت پاسدار مشمول به جنوب اعزام شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	آر پی جی زن
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
	یک بار از ناحیه ی راست بدن بر اثر ترکش در فاو مجروح شد و در بیمارستان بهشهر بستری شد به مدت 1 هفته.
	بار دیگر از ناحیه چپ بدن بر اثر ترکش در فاو مجروح شد و در بیمارستان اهواز به مدت 15 روز بستری شد.
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	در فاو در تاریخ 66/8/28 در عملیات پدافندی بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	شش روز بعد از شهادت تشییع شد و در گلزار روستای غلامی شهرستان بهشهر دفن گردید.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	پدر شهید می گوید: از چوپانی که به خانه می آمد به مادرش نمی گفت گرسنه ام و برای من غذا بیاورید، هیچ حرفی نمی زد! اصلاً نمی گفت برای من یک کفش و لباس بخرید. مرا نصیحت می کرد، برادرانش را نصیحت می کرد.
	برادر شهید -محمد زمان - می گوید: یک روز قبل از این که مرخصی اش تمام شود به ایشان گفتم: داداش! من می خواهم بروم سلمانی موهای سرم را کوتاه کنم. ایشان گفت :من بلدم گفتم: مگر شما بلدی؟ گفت: آری! من در جبهه موهای بچه ها را خراب می کنم. ایشان آمد و یک طرف سرم را خراب و طرف دیگر را خراب تر کرد و گفت: موی سر شما را خراب کردم من هم دیدم راست می گوید! بعد به من مبلغ 20 تومان پول داد گفت: برو سر خود را اصلاح کن.