«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	صالح وطنی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1348/10/9 روستای گرجی محله بهشهر
	3- نام و شغل پدر :
	غلامحسین  ـ بنا
	4- نام و شغل مادر: 
	گل بانو الیاسی  ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود: ـــــــــــــــ
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در کانون خانواده ای مومن و مقید و آگاه به اصول و ارزش های اسلامی با اوضاع اقتصادی نسبتاً معمولی که از زحمات بی دریغ والدین در جهت کسب روزی حلال  به دست می آمد به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ـــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	مدرسه ابتدایی روستای گرجی محله 
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه راهنمایی روستای گرجی محله 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	اول راهنمایی به خاطر علاقه اش به جبهه های حق علیه باطل کسب علم را رها کرد . 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	فردی بسیار مهربان و دلسوز بود، به پدر و مادر احترام می گذاشت و در تعطیلات کار می کرد و از پدرش تقاضای پول نمی کرد .
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	شخصیت و افکار حضرت امام در روحیات وی تاثیر به سزایی داشت . 
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	قبل از انقلاب سنی نداشت.
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	بعد از پیروزی انقلاب اسلامی با تشکیل بسیج به فرمان امام لباس خاکی را برتن کرد. 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	 1 مرحله ـ از سپاه بهشهر لشکر 25 کربلا  با عضویت بسیجی به جبهه کردستان اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	1ماه و نیم
	4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	تاریخ 64/2/9 در منطقه مریوان  بر اثر اصابت ترکش به درجه رفیع شهادت نائل آمد . 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	پیکر پاک و مطهر ایشان در سال 64 روستای گرجی محله بهشهر خاکسپاری شد .
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	پدر شهید می گوید : فرزند خوب و با ایمانی بود، وقتی از مدرسه می آمد  دست و صورت خود را می شست  و در کارهای منزل به مادر و به همه کمک می کرد  به همسایگان هم کمک می کرد و از مهمانان پذیرایی می کرد در فصل تابستان در اوقات فراغت نقاشی ساختمان انجام می داد و مزدش را به من می داد . وقتی می خواست به جبهه برود  قد او کوتاه بود او را  ثبت نام نمی کردند برای همین کار داخل کفش هایش را پر کرد تا قدش بلند شود و او را ثبت نام کنند برای جبهه که همین طور هم شد . وقتی به او می گفتم: الان جبهه داری نرو. می گفت: مگر خون من از شهیدان رنگین تر است ؟ 
	دوست و همرزم شهید ـ زین العابدین ـ می گوید : بسیار مهربان ، فداکار، و در کارها همیشه با بزرگتر خود مشورت می کرد و حرف شنوی داشت . نمازش را سر وقت می خواند.