«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمدعلی نعمتی چمازکتی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	5/9/1349، قائمشهر
	3- نام و شغل پدر :
	روح الله نعمتی، کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	زینب ابراهیمی، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:ــــــــــــــــــــ
	5 فرزند، چهارمین
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	درخانواده ای مومن و معتقد و در دامان پدرومادری مهربان ودلسوز ،با اوضاع اقتصادی مناسب که باکاروتلاش مستمروالدین درجهت کسب روزی حلال تامین می شد به رشد و تکامل اجتماعی و فردی  رسید
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	کلاس قرآن می رفت. به مهدکودک نیز رفت.
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):ــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	ابتدایی مدرسه کلاهدوز، قائمشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی، مدرسه زهره بیاتی، قائمشهر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	دوم راهنمایی، رفتن به جبهه
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	با خانواده بسیار مهربان و دلسوز بود و به پدر و مادر خود بسیار احترام می گذاشت.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	کشاورزی و کمک به خانواده
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	پیروزی انقلاب،آشنایی با افکار و عقایدحضرت امام،مطالعه کتب مذهبی و سیاسی،سخنرانیهای مذهبی،مساجد،پایگاه های بسیج باعث تغییر و تحول او شد
	 
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	با همه خوب بود، کمی خجالتی بود، نماز و روزه هایش کامل بود، خوش رو و خوش برخورد بودو به همه احترام می گذاشت و همه را دوست داشت همین خصوصیات اخلاقی اش باعث تاثیرپذیری بین افراد و دوستان شد. اهل ورزش و مطالعه بود.
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــــــــــــــــ
	 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	پس از پیروزی انقلاب ، با تشکیل بسیج به فرمان امام عضو بسیج شد و فعالیت های خود را در زمینه ی جبهه و جنگ ادامه داد.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	از تاریخ 17/5/65 تا 25/10/65 از سپاه قائمشهر ، لشکر 25 کربلا با عضویت بسیج به منطقه شلمچه اعزام شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	5ماه
	4- مسئولیت در جبهه :
	رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	مورخه 25/10/65 در منطقه شلمچه بر اثر اصابت خمپاره به شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	مورخه 28/10/65 در گلزار شهدای مسجد امام جعفر صادق قائمشهر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	همرزم شهید- علی خلیلی می گوید: یکی از خاطراتی که با او دارم این است که این شهید در بعد عبادی مقام بالایی داشت. در خواندن نماز شب و نمازهای واجب توجه خاصی داشت. یک روز ما در مسجد بودیم که دیدم شهید در حال نماز خواندن است او قنوت و رکوع و سجده طولانی داشت. این رفتارش برایم بسیار عالی بود.
	مادر شهید- زینب ابراهیمی می گوید: در خانه بودیم که خواهرش به او اشاره کرد اتوبوس منتظر است نمی روی ؟  او با حالت  شوخی   گفت: «می خواهی زودتر بروم شهید بشوم از دستم راحت شوید. »خواهرش گفت من برای تو که  به جبهه رفتن علاقه داری می گویم، برادرش گفت :«می دانم  شوخی کردی» با همه خداحافظی کرد و روبوسی کرد. یکبار بیشتر نرفت که شهید شد.
	افسانه نعمتی- خواهر شهید می گوید: دوستانش می گفتند محمدعلی قبل از شهادت غسل کرد و برای هر یک از افراد خانواده یک یادگاری گرفت  ؛ روسری و یا پارچه گرفت  و به دوستانش گفت  آنها را به خانواده ام بدهید، دوستانش گفتند خودت چرا نمی بری ؟ او گفت:« من دیگر بر نمی گردم » دوستانش به او گفتند : تو بچه ای و نمی دانی شهادت چیست ! این حرف ها را می زنی که بر نمی گردم ! محمدعلی گفت : «این (روسری و پارچه)را برای خانواده ام نمی برید بعدها لباس مرا برای خانواده ام می برید.»نیم ساعت قبل از شهادت دوستانش گفتند که صورتش نورانی و زیبا شده بود. آن ها پشیمان بودند  از این که امانت او را برای خانواده نیاوردند.