الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محمدرضا انصاری
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1346- فیروز کلا سفلی آمل
3- نام و شغل پدر :
غلام حسین ـ کارگر
4- نام و شغل مادر:
ربابه دنیوی ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4فرزند ـ فرزند چهارم بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدندو در کنار پدر و مادر مسائل دینی و مذهبی را آموخت .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
دبستان آیت الله مقتدایی آمل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
راهنمایی شهید هدایت الله صابر آمل
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
دبیرستان شهید رجایی آمل- رشته حسابداری
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
شهید مقطع دبیرستان به جبهه اعزام شدند .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام نداد
2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. با همه ی افراد خانواده بسیار صمیمی و مهربان بودند. نسبت به حق الناس بسیار حساس بودند و رعایت می کردند .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
محصل
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو پایگاه مسجد مسلم بن عقیل بودند و در کارهای فرهنگی فعالیت داشتند .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
4/8/63
23/9/63
27/7/64
6/12/64
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
6ماه ونیم
4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
موج گرفتگی ـ فاو
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
21/12/64 ـ فاو ـ بر اثر اصابت ترکش
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
28/12/64 گلزار شهدای امامزاده ابراهیم آمل
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
مادر شهید : زمانی که می خواست به جبهه برود به او گفتم اول درست را بخوان بعد برو چون موقع امتحانات هم بود ایشان گفتند کتاب هایم را در جبهه می خوانم زمانی که به جبهه رفتند در نامه برایم نوشتند که در جبهه وقت ندارم کتاب هایم را بخوانم .
مهوش- خواهر شهید : قبل از اینکه محمد رضا به جبهه برود پدرم او را بیرون برد تا برایش شلوار بخرند . بعد از مدتی آمدند مادرم گفت شلوار خریدید پدرم گفت نه این محمد رضا مرا خسته و کرد و چیزی نخرید فقط می گفت اجازه بده من بروم جبهه از شما چیزی نمی خواهم فقط اجازه رفتن به من بدهید .
زهرا - خواهر شهید به نقل از خود شهید: زمانی که می خواست بار آخر به جبهه برود از طرف هلال احمر نامه گرفت و به ایشان گفتند باید بروید میدان ساعت ساری . وقتی رفتم ساری از یک پلیس سوال کردم آقا میدان ساعت کجاست ؟ او هم به من گفت سرت را بالا بگیری متوجه می شوی که وقتی من سرم را بلند کردم دیدم یک ساعت بزرگ بالای سرم هست . خندم گرفت و پلیس هم خنده اش گرفته بود .