«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی:
1-نام و نام خانوادگی، نام مستعار:
سیدحسین میرقاسم پور خشکرودی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
18/3/1338، در روستای خشکرود بابلسر به دنیا آمد.
3- نام و شغل پدر:
سیدابراهیم ـ کشاورز ـ فوت
4- نام و شغل مادر:
رقیه علی نژاد، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
سه فرزند ـ شهید اولین فرزند بود.
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی: ـــــــــــــ
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب،کلاس قرآن،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده): ـــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان:
دو سال در سپاه دانش روستای خشکرود از توابع بابلسر درس می خواند.
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی: ـــــــــــــــ
3- نام مدرسه، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان: ــــــــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی، رشته و نام دانشگاه: ـــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟چه کاری و چه مدت: ـــــــــــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل:
تا اول ابتدایی درس خواند.
پ)سربازی:
1- خدمت سربازی: ـــــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده: ــــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی: ـــــــــــــــ
ت) ازدواج:
1-وضعیت تاهل:
متأهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج:
هاجر پور مصطفی ـ 26/3/1358
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
دو فرزند ـ سیدمحمد و سیدفاطمه
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ): ـــــــــــــ
ث)شغل شهید:
1- شغل رسمی و شغل فرعی: ــــــــــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت:
کشاورزی
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی:
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند: ـــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد، خانواده یا گروه اشاره دارد: ــــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی: ــــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه: ـــــــــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت، با بیان اتفاق آورده شود: ــــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه:
1- حضور در جبهه:
حضور در جبهه داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها، یگان اعزام کننده، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد:
زمستان سال 62 به جبهه دهلران با عضویت بسیج اعزام شد از طریق سپاه بابل لشکر 25 کربلا
3- مجموع مدت حضور در جبهه:
10 روز
4- مسئولیت در جبهه:
بسیج
5- دفعات، مکان و نحوه ی مجروح شدن: ـــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد: ـــــــــــــــ
7- مکان، زمان، عملیات و نحوهی شهادت:
سوسنگرد ـ محور سگلان، 6/12/62، عملیات والفجر 6
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری:
20/10/1371، گلزار شهدای روستای خشکرود از توابع بابلسر دفن شد.
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره، ویژگی های شهید (توجه: حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد.)