«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
ا... یار مومن پور
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
12/2/1335 ـ روستای دونه سر ـ بابل
3- نام و شغل پدر :
ذوالفقار ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
شهربانو علی پور ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4 فرزند ـ شهید فرزند دوم خانواده بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
روستای دونه سر
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــــــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متاهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
مریم باقری خلیلی ـ 14/8/1356
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
3 فرزند ـ خدیجه ـ یوسف ـ محمد
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
رفتار شهید با خانواده بسیار خوب بود
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
کشاورز ـ از نوجوانی تا قبل از شهادت
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
تحول فکری شهید از امام (ره ) بود.
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو بسیج بودند.
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
1361 ـ بابل ـ سپاه ـ کردستان
1361 ـ بابل ـ سپاه ـ عین خوش
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
3ماه و 21 روز
4- مسئولیت در جبهه :
تک تیر انداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد: ــــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
عین خوش ـ 14/8/61 ـ اصابت ترکش خمپاره به سر
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
16/8/61 ـ گلزار شهدای یوسف عسگر دون
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
دوست شهید : شهید در سن نوجوانی تغییر و تحول زیادی کردند. دیگر با دیگران کمتر شوخی می کردند، هر حرفی را نمی زدند، به زور حرف خود را به کرسی نمی نشاندند . اگر دیگران اشتباه می کردند به آن ها تذکر می دادند .