«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی:
	1-نام و نام خانوادگی، نام مستعار:
	حسین مهربان
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	سال 1343، شهرستان بهشهر
	3- نام و شغل پدر:
	اکبر، کارگر بازنشسته
	4- نام و شغل مادر:
	فاطمه الله یارخانی، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	 دارای پنج برادر، شش خواهر
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی:
	اعتقادی:خیلی بانماز و باخدا بود و از کودکی به همراه پدرش برای نماز به مسجد می رفت، اهل نماز شب بود و در مراسم های مذهبی شرکت می کرد، اهل قرآن بود. به خواهرانش در مورد حفظ حجاب سفارش می کرد، به نماز اول وقت اهمیت می داد و خود نیز عمل می کرد. در نماز جماعت و جمعه شرکت می کرد و به انجام واجبات اهمیت می داد.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب،کلاس قرآن،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده): ــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ 
	  
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان:
	مدرسه نظامی شهرستان بهشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی:
	 شهرستان بهشهر
	3- نام مدرسه، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان:
	 دبیرستان مطهری، رشته ی اقتصاد اجتماعی، شهرستان بهشهر
	4- تحصیلات دانشگاهی، رشته و نام دانشگاه: ـــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟چه کاری و چه مدت: 
	بله در کوره کار می کرد.  
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل: ــــــــــــــ
	 
	پ)سربازی:
	1- خدمت سربازی: 
	انجام داد در جبهه سربازی گذراند
	2- یگان اعزام کننده:  ـــــــــــــــ
	 
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی: ــــــــــــــــ
	 
	ت) ازدواج:
	1-وضعیت تاهل:  
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج: ــــــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	در انجام کارهای خانه به خانواده کمک می کرد، رفتار مهربانانه و با احترامی با پدر و مادر و خواهران و برادرانش داشت.
	 
	ث)شغل شهید:
	1- شغل رسمی و شغل فرعی: ــــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت: ــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی:
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند: ــــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد، خانواده یا گروه اشاره دارد: ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی:
	در تظاهرات حضور پیدا می کرد.
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه:
	ایشان با بسیج همکاری می کرد و فعالیت داشت.  
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت، با بیان اتفاق آورده شود: ـــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه:
	1- حضور در جبهه:  
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها، یگان اعزام کننده، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد:
	از سن 18 سالگی به جبهه رفت و 2 سال سربازی را در جبهه گذراند و بعد از سربازی هم به صورت بسیجی عازم جبهه شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه: ــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه: ــــــــــــــــ
	5- دفعات، مکان و نحوه ی مجروح شدن:
	 یک بار از ناحیه ی پا مجروح شد و در بیمارستان تهران بستری شد.
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد: ـــــــــــــــ
	7- مکان، زمان، عملیات و نحوهی شهادت:
	در تاریخ 65/10/4 در ام الرصاص بر اثر اصابت ترکش به فیض شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری:
	در گلزار شهدای بهشت فاطمه شهرستان بهشهر دفن گردید.
	 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره، ویژگی های شهید (توجه: حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد.)
	آخرین باری که می رفت انگار خوابش را دیده بود و آگاه بود و همه خواهرانش را جمع کرد اول وقت قرآن را باز کرد چند آیه خواند بعد به آن ها گفت که مانند زینب زندگی کنید و برای امام حسین عزاداری نمائید مبادا برای من گریه و زاری نمائید.