«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
رضا مهدی قلی زاده ـ یوسف
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1341 ـ روستای پاشا امیر ـ بابل
3- نام و شغل پدر :
علی اکبر ـ کاسب
4- نام و شغل مادر:
ستاره ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
5 ـ شهید فرزند اول بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
بابل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
بابل
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
روستای سید نظام الدین ـ رشته تجربی
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام داد
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
رفتار شهید با پدر و مادر بسیار خوب بود.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
محصل
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
تحول فکری شهید از امام (ره ) بود.
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
شهید در راهپیمایی ها شرکت می کردند .
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو بسیج بودند.
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
10/8/60 ـ بابل ـ گیلانغرب
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
گیلانغرب ـ 20/9/60 ـ تک دشمن ـ عملیات مطلع الفجر
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
بهمن ماه 1368 ـ گلزار شهدای سید نظام الدین روستای پاشا امیر
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
خواهر شهید : برادرم فردی ساکت و متواضع بود . در حفظ اسرار دیگران می کوشید . تحمل و استقامت بالایی داشت . مقید به رعایت نظم و انضباط بود . ارادت و معرفت شهید نسبت به ائمه بسیار زیاد بود و در تمام مراسمات مذهبی شرکت می کرد . فردی بسیار صادق و راستگو بود . هیچگاه حق کسی را تباه نمی کرد . به خواندن قرآن و تلاوت آن بسیار علاقه داشت .