«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»

الف)تولد و کودکی:

1-نام و نام خانوادگی، نام مستعار:

محمد امیری

2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:

21/12/1344، تهران

3- نام و شغل پدر:

مسیح‌الله، آزاد

4- نام و شغل مادر:

آمنه خاتون ، خانه‌دار

5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:

پنج فرزند، فرزند دوم

6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی:

وضع اقتصادی خانواده معمولی و در سطح متوسط بودند. شهید واجبات را انجام می‌داد.

7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب،کلاس قرآن،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده):ــــــــــــ

8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــ

ب)تحصیلات:

1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان:

1- مدرسه‌ی ابتدایی حافظ چالوس

2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی:

مدرسه راهنمایی سینا چالوس

3- نام مدرسه، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان:

دبیرستان بزرگسالان حافظ چالوس

4- تحصیلات دانشگاهی، رشته و نام دانشگاه: ـــــــــــ

5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟چه کاری و چه مدت: ـــــــــــ

6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل:

ترک تحصیل به علت رفتن به جبهه

پ)سربازی:

1- خدمت سربازی:

انجام داد

2- یگان اعزام کننده:

ارتش

3- سال اعزام و محل آموزش سربازی:

بانه‌ی کردستان

ت ) ازدواج:

1-وضعیت تاهل:

مجرد

2- نام همسر و تاریخ ازدواج: ـــــــــــ

3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت): ـــــــــــ

4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر):

رفتارش با والدین خیلی خوب بود و هیچ وقت آن‌ها را ناراحت نمی‌کرد.

ث)شغل شهید:

1- شغل رسمی و شغل فرعی:

کارگر در آهن‌فروشی پدر

2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت: ـــــــــــ

3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــ

ج) فعالیت های انقلابی:

1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند:

چمران، بهشتی

2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد، خانواده یا گروه اشاره دارد: ـــــــــــ

3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی:

شرکت در راهپیمایی‌ها، پخش اعلامیه

4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه: ـــــــــــ

5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت، با بیان اتفاق آورده شود: ـــــــــــ

ح) سوابق جبهه:

1- حضور در جبهه:

در جبهه حضور داشت

2- تعداد تاریخ محل اعزام ها، یگان اعزام کننده، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد:

اعزام از سپاه چالوس به غرب و چالوس

3- مجموع مدت حضور در جبهه: ـــــــــــ

4- مسئولیت در جبهه:

آرپی‌جی‌زن

5- دفعات، مکان و نحوه ی مجروح شدن: ـــــــــــ

6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد: ـــــــــــ

7- مکان، زمان، عملیات و نحوه ی شهادت:

14/12/65، شلمچه، اصابت ترکش

8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری:

21/12/65، گلزار شهدای یوسف رضای چالوس

ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:

1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره، ویژگی های شهید (توجه: حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد.)

1- پدر شهید می‌گوید: بعد از پایان خدمت، برایش به خواستگاری رفتیم و بعد از این که خانوادة عروس هم رضایت دادند، برای عقد وسیله خریدیم ولی ایشان گفت:« پدر می‌خواهم بروم جبهه، اگر برگشتم از این وسایل استفاده می‌کنم و اگر برنگشتم که دیگر هیچ.»

2- مادر شهید می‌گوید: «وقتی به شهید می‌گفتم دیگر بس است به جبهه نرو، می‌گفت:« اگر عمر آدم تمام بشود، به جای این‌که در خانه بمیرد، بهتر است شهید بشود.»

3- زهرا امیری (خواهر شهید) نقل می‌کند: «شهید هروقت می‌خواست به جبهه برود، تلفن می‌زد و خداحافظی می‌کرد ولی دفعه‌ی آخر این کار را نکرد. از مادرم خواسته بود که به کسی نگوید. نمی‌دانم برای چه! وقتی آمدم چالوس، مادرم گفت: محمد رفته جبهه، گفتم: چرا از ما خداحافظی نکرد؟ مادرم گفت: خودش نخواست که به شما زنگ بزنم.» 

اسکن وصيت نامه در قسمت تصاوير موجود مي باشد