«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محمد فاضلی مقصودی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
3/1/1345 – روستای کاردگرکلا– نور
3- نام و شغل پدر :
قدرت الله–کشاورز
4- نام و شغل مادر:
همامقصودی – خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4 فرزند- شهیدفرزنددوم می باشد
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهیددرخانواده مذهبی وازنظراقتصادی کم درآمدوضعیف به دنیاآمد
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
بوعلی سینا– نور،کاردگرکلا
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
محمدمنتظری - سلیاکتی
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
شهیدبهشتی - نور
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :
تربیت معلم شهیدمطهری - نوشهر
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
شهیددراوقات فراغت درکارکشاورزی وخانه به پدرومادرکمک می کرد
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
ت ) ازدواج
1-وضعیت تاهل:
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
شهیدبسیاربااعضای خانواده خوش رفتارومهربان بود
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
کشاورزی ازکودکی تاشهادت
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
شهیددرتاریخ 10/12/66 به عضویت بسیج درآمد
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
15/10/66 – نور– سپاه– دزلی – آفندی
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه :
تک تیرانداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
منطقه دزلی – 15/1/67 – براثربمباران هوایی
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
16/1/67 –گلزارشهدای ناتل
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
( خواهرشهید ) شهیدبسیار بااخلاق بود. بامردم وهمچنین بااعضای خانواده بسیاربرخوردخوبی داشت. بانماز و روزه وباتقوابود. قرآن می خواند به مسجدمی رفت.