«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	عسگری مرادی قادی کلایی ـ بهروز
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	17/12/1346 ـ قائمشهر – قادی کلا
	3- نام و شغل پدر :
	جبار-کارگر کارخانه
	4- نام و شغل مادر: 
	فاطمه خلیلی
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود: 
	دو برادر و سه خواهر-فرزند دوم خانواده بود
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : 
	درخانواده ای مومن و معتقد و در دامان پدرومادری مهربان ودلسوز ،با اوضاع اقتصادی که باکاروتلاش مستمروالدین درجهت کسب روزی حلال تامین می شد به رشد و تکامل رسید
	 
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	 ایشان طلبه بودند-به مدت پنج سال در حوزه علمیه کوتنا در قائمشهر و به مدت دو سال در قم و 8 ماه در حوزه علمیه شهید بهشتی تهران به تحصیل دروس حوزوی پرداختند
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : 
	مدرسه آریا- قائمشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : 
	مدرسه سلمان-قائمشهر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ): ـــــــــــــــ
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : 
	طلبه
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــــــــ
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	تخریب چی -غواص
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	21/11/64- اروند رود- عملیات والفجر8
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری : 
	در 22/12/ 64 تشییع و در  در گلزار سید نظام الدین قائمشهر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .) 
	ایشان اولین شهید خانواده بودند.
	بسیار مهربان وخوش رو و متواضع بودند . در امانتداری وحفظ اسرار بسیارکوشا بودند . صفا و صمیمیت،حجب وحیا، نظم وانضباط ازدیگر ویژگیهای شهید بود.درنمازجماعت شرکت می کرد و به حق وحقوق دیگران ا حترام می گذاشتند و درانجام واجبات مانند نماز و روزه و دعا و راز ونیاز بسیارمقید بودند و ازمحرمات دوری می کردند . به اهل بیت بسیارارادت داشتند و پیرو خط امام و ولایت بودند.