«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	رمضانعلی محمودی کوچکسرایی ، رمضان
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	4/9/1348 ، قائمشهر ، مصادف با 15 ماه رمضان
	3- نام و شغل پدر :
	علی اصغر محمودی ، فروشندگی نفت
	4- نام و شغل مادر:
	زهرا صمدی ، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	4 ، 
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده ای متدین و با مراقبت پدر و مادری دلسوز با این که وضعیت مالی خوبی نداشتند  با سعی و تلاش در پرورش او تمامی سعی خود را کردند تا او به رشد و تکامل رسید . 
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):
	از بدو تولد تا سال 48 قائمشهر ، از سال 48 تا 52 کوچکسرا . از سال 52 تا 58 قائمشهر خ شهید چمران
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	ابتدایی مدرسه اسدی ، قائمشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی مدرسه حر ، قائمشهر 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان امام جعفر صادق ، رشته ریاضی فیزیک ، قائمشهر 
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	سوم متوسطه ، رفتن به جبهه جنگ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر خود بسیار احترام می گذاشت و در کارها کمک حال آن ها بود . بسیار ان ها را دوست می داشت
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	پس از پیروزی انقلاب و شروع آن و افکار و عقاید امام خمینی ، مطالعه کتب مذهبی و سیاسی آن زمان و سخنرانی ها و مساجد باعث تغییر و تحول او شد . 
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	معاشرتی بود ، فعال و کوشا بود ، به پدر و مادرش کمک می کرد .خنده رو خوش برخورد بود . اهل ورزش بود . به نماز و واجبات اهمیت می داد این خصوصیات اخلاقی باعث تاثیرگذاری بر افراد فامیل و دوستان و آشنایان می شد . 
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	پس از پیروزی انقلاب اسلامی  و تشکیل بسیج به فرمان امام خمینی به عضویت بسیج در آمد و فعالیت های خود را ادامه داد تا راهی جبهه و جنگ شد .
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
	مخالف ضد انقلاب بود . 
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	طی 2 مرحله تا تاریخ 30/8/65 از سپاه قائمشهر لشکر 25 کربلا با عضویت بسیجی به مناطق اهواز (شلمچه ) مهران اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	6 ماه
	4- مسئولیت در جبهه :
	رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	مورخ 3/11/65 در منطقه شلمچه بر اثر اصابت ترکش خمپاره به شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	مورخ 10/11/65 در گلزار شهدای امامزاده صالح کوچکسرا قائمشهر به خاک سپرده شد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	دوست شهید - سیروس مومنی می گوید : شهید محمودی را در دوران جنگ خیلی کوچک بود همیشه در مسجد مهدیه بود در حال نماز خواندن و عبادت کردن . یک روز گفت من می خواهم به جبهه بروم اما پدرم موافق نیست من چه کار کنم .خواهش می کنم شما بیایید پدرم را راضی کنید تا بروم جبهه .  ما چند نفر پیش پدرش رفتیم ولی پدرش می گفت فرزندم کوچک است اصلاً نمی گذارم به جبهه برود و بالاخره شهید یواشکی رفت گهرباران آموزش دید و به جبهه رفت و شهید شد .
	احمدعلی محمودی می گوید : شهید یک انسان تمام معنا ، وفادار به ائمه و انقلاب اسلامی و امام خمینی بود و همیشه به این جانب می گفت با تمام نیرو از این انقلاب و جنگ تحمیلی دفاع می کنم و راه شهیدان دیگر را ادامه می دهم و همین طور هم شد .