«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	جعفر محمودی، احمد
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	7/4/1345، کوچکسرا، قائمشهر
	3- نام و شغل پدر :
	غلام، بازنشسته
	4- نام و شغل مادر:
	معصومه قربان زاده، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	4فرزند، سوم
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده ای متدین و مذهبی در دامان پر از مهر و محبت پدر و مادری دلسوز به دنیا آمد با این که وضع مالی مناسبی نداشتند ولی با سعی تلاش والدین به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	به کلاس قرآن می رفت.
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):
	از بدو تولد تا سال60 قائمشهر، کوچک سرا
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	ابتدایی ، قائمشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی، قائمشهر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان ، قائمشهر
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :ــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بیشتر در کارهای خانه کمک حال مادر بود.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به خانواده ی خود خیلی علاقه داشت مخصوصاً مادر خود را بسیار دوست داشت و در خانه کمک حال مادر بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	داشت.
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
	آزاد، پاسدار از سال 61 تا سال62
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	پیروزی انقلاب ، افکار و عقاید حضرت امام ، سخنرانی های مذهبی و سیاسی آن زمان و مطالعه کتب اساتید بزرگ در تغییر و تحول او موثر بود.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	خجالتی و گوشه گیر بوده و به حجاب و واجبات خیلی اهمیت می داد. علاقه خاصی به امام و رهبری داشت به همه سفارش می کرد به حجاب، نماز، روزه اش  ترک نمی شد. خوش رو معاشرتی بود همه این خصوصیات باعث تاثیرپذیری وی در بین دوستان و آشنایان می شد.
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	پس از پیروزی انقلاب  و تشکیل بسیج به فرمان امام عضو بسیج محلات شد و به سپاه رفت و فعالیت های خود را ادامه داد تا راهی منطقه شد.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
	مخالف سر سخت منافقین بود و در درگیری هایی در قائمشهر با منافقین داشت.
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	طی 4مرحله، از 1/6/60 تا 3/9/61 از سپاه قائمشهر لشکر 25 کربلا با عضویت بسیج به منطقه جنوب اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	9ماه و 23 روز
	4- مسئولیت در جبهه :
	رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	مورخه 2/8/62 در منطقه مریوان بر اثر اصابت ترکش به ناحیه سر  به شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	مورخه 5/8/62 در گلزار امامزاده صالح کوچکسرا قائمشهر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	پدر شهید ـ غلام محمودی- می گوید: دفعه اول که می خواست به جبهه برود به او گفتم پسر برو درست را ادامه بده من و برادرت هستیم و برای انقلاب کمک و کوشش می کنیم . تو کوچکتر هستی باید درس خود را ادامه دهی . شهید زمانی که مرخصی می امد 10 ـ 15 روز مرخصی می گرفت تا 3 روز نشده به جبهه بر می گشت . یک روز برایم نامه ای داد پدر شما اسم من را در مدرسه نفیسی ثبت بکن . من می خواهم ادامه تحصیل بدهم . اواسط فصل مدرسه بود . برای او کتاب و وسیله آماده کردم . شهید آمد وسایل را به او نشان دادم و گفتم در نامه هر چه را گفتی برایت گرفتم . به کلاس دوم راهنمایی می رفت . کتاب ها را گرفت و یک هفته به مدرسه رفت و دوباره به جبهه برگشت.