«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمد محمدیان
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1339 ، المشیر قائمشهر
	3- نام و شغل پدر :
	عباس ، کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	شهربانو قلی نزاد ، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	7 ، سوم
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده ای مذهبی به دنیا آمد با این که وضعیت مالی متوسطی داشتند با سعی و تلاش فراوان پدر و مادر دلسوز به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):ـــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	ابتدایی ، مدرسه الهام ، المشیر قائمشهر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی ، نهضت المشیر ، قائمشهر 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	سوم راهنمایی ، معاش خانواده
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	انجام داد
	2- یگان اعزام کننده :
	سال 60
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	متاهل
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	طلعت داهول ، 1360
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	2 فرزند ، سعید و سمیه
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ): ـــــــــــــــ
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	پیروزی انقلاب ، افکار و عقاید حضرت امام ، سخنرانی های مذهبی ، مطالعه کتب مذهبی و سیاسی  باعث تغییر و تحول او شد .
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	خوش برخورد بود ، حق الناس را رعایت می کرد . به مسجد می رفت با دیگران به خوبی رفتار می کرد . اهل واجبات بود همیشه خندان بود همین خصوصیات اخلاقی باعث  تاثیرپذیری در بین فامیل و دوستان می شد . 
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــــ
	پس از پسروزی انقلاب اسلامی با تشکیل بسیج به فرمان حضرت امام عضو بسیج شد به فعالیت های خود ادامه داد تا راهی جبهه شد . 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	طی یک مرحله ، از سپاه قائمشهر لشکر 25 کربلا با عضویت بسیجی به منطقه شلمچه اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	4 ماه
	4- مسئولیت در جبهه :
	رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	در مورخه 22/10/65 در منطقه شلمچه در عملیات کربلای 5 به شهادت رسید . 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	در گلزار شهدای روستای الم شیر قائمشهر به خاک سپرده شد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	علی محمدیان- برادر شهید می گوید : یک بار خواب دیدم که شهید با لباس شیک به خانه ما آمد . آن لحظه ان قدر او را بوسیدم که احساس نمی کردم که شهید شده است. خیلی ها گفتند جایش در بهشت است و با همرزمانش شوخی می کند .
	خواهرشهید - حلیمه محمدیان می گوید: زمانی که انار می خوردند دانه های انار را مثل خون به صورت می ریخت می گفت من این گونه شهید می شوم. نزدیک عروسی من به من زنگ زد و گفت عروسی را با الله اکبر و حزب الهی برگزار کن. همیشه در خواب سفارش می کرد حجاب را حفظ کرده و راهم را ادامه دهید . یکی از همرزمانش می گفت بعد از پایان سربازی وقتی می خواست به خانه بیاید خمپاره ای منفجر شد و او شهید شد .
	فرزند شهید می گوید او یک مقاله نوشته بود ( شهید )  که هر وقت آن مقاله را می خواندیم واقعاً تحت تاثیر قرار می گرفتیم . او پیامی به مردم داد که این است که دست از ولایت فقیه نکشید و جبهه ها را خالی نکنید و هیچ وقت کاری نکنید که دل امام را ناراحت کنید .