«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	حسین محمدی  گللو
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	7/4/1350 ، سوادکوه ، شیرگاه ، مصادف با وفات پیامبر
	3- نام و شغل پدر :
	عبدل ، بازنشسته
	4- نام و شغل مادر:
	عزیزه امام قلی زاده ، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	6 ، دوم
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده ای متدین و مذهبی در دامان پدر و مادری مهربان در خانواده ای با وضعیت ملی متوسط  با سعی و تلاش فراوان خانواده به رشد و تکامل پیدا کرد.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	پدرش راه قرآن ، نماز و انقلاب را به ایشان نشان داده بود . 
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):
	از بدو تولد شیرگاه ، از سال 57 به بعد آبدان سر قائمشهر 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	ابتدایی مدرسه طیبی ، قائمشهر 
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی مدرسه مدرس ، قائمشهر 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :ـــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	سوم راهنمایی ، رفتن به جبهه و جنگ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده: ــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر بسیار خوب و مهربان بود و علاقه خاصی به ایشان داشت و کمک حال آنها بود . 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	پیرووزی انقلاب ، افکار و عقاید امام ، پایگاه های بسیج ، مساجد و مطالعه کتب  باعث تغییر و تحول او شد . 
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	با همه خوب بود و علاقه به درس و قرآن داشت ، خوش رو خوش برخورد بود ، اهل معاشرت  بود ، حساس نبود ، اهل واجبات و عاشق امام و شهدا بود  همین خصوصیات باعث تاثیرپذیری بر روی خانواده و فامیل و آشنایان می شد . 
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	در تظاهرات شرکت می کرد . 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	پس از پیروزی انقلاب و تشکیل بسیج به فرمان امام عضو بسیج شد و به فعالیت های خود ادامه داد تا راهی جبهه شد . 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	طی یک مرحله از سپاه قائمشهر از تاریخ 9/7/65 تا 4/10/65 ، لشکر 25 کربلا ، با عضویت بسیجی به منطقه جنوب اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	3 ماه
	4- مسئولیت در جبهه :
	آرپی جی زن ، رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	در مورخه 4/10/65 منطقه جنوب بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسید . 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	در مورخه 11/10/65 در گلزار  شهدای آبدان سر قائمشهر به خاک سپرده شد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	همرزم شهید، نبی الله دست بردل می گوید : اولین باری که شهید به جبهه رفت . من در خانه کبوتر داشتم  در بین کبوتر ها یک کبوتر ناشناس بود . من رفتم نزد شهید و گفتم  این کبوتر توست گفت این کبوتر را نزد خود یادگاری نگه دار تا برگردم . وقتی شهید به شهادت رسید کبوترش نیز مرد .
	خواهر شهید می گوید : هر چه مادرم می گفت بسه دیگر ، من یک دانه پسر بیشتر ندارم ایشان قبول نکردند آخرین روز مرا به مدرسه برد و گفت راه من را ادامه دهید . من در جبهه جنگ می جنگم شما در پشت جبهه راه من را ادامه دهید .