«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	 سعید محمدی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	 1347 – روستای شهربند از توابع چمستان – نور
	3- نام و شغل پدر :
	 کربلایی غلامعلی  – کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	 فاطمه یزدانی – خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود: 7
	 فرزند
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	 شهید در خانواده مذهبی چشم به جهان گشود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــ
	 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	مدرسه ابتدایی شهربند – نور،شهربند
	 
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	 مدرسه راهنمایی شهربند – نور، شهربند
	 
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبییرستان امام خمینی – نور چمستان – ادبیات
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	 شهید با اعضای خانواده بسیار خوب و مهربان بود
	 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــ
	 
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	 شهید به پیام های امام( ره) گوش می کرد و همیشه گوش به فرمان امام بود
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	 شهید عضو بسیج بود.
	 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــ
	 
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :
	 حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	 نور – سپاه – شلمچه
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	 تک تیرانداز
	 
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
	 1 بار – فاو – شیمیایی داخلی بر اثر بمباران هوایی دشمن
	 
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد :
	 والفجر 8
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	 شلمچه – 10/11/65 – کربلای 5 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	 
	سال 75 – گلزار شهدای شهربند
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	 
	برادر شهید: در روز آخر عزیمت با درخواست خانواده خواستم که به جبهه نرود و سعی خویش را برای ادامه تحصیل بگذارد و وظیفه پاسداری از میهن را به عهده ما بگذارد اما ایشان با یک نگاه توان حرف زدن را از من گرفت و بعد از چند لحظه فرمودند :«آیا میدانی آنجا چه خبر است ؟ آیا میدانی آنجا کجاست ؟ شما از پشت سکه خبر داری ؟ اگر بدانی آنجا چه فضایی است و چه خبر است ، جلوی مرا نمی گرفتی و خود نیز راهی جبهه می شدی اما یک حرف با شما دارم.» گفتم بگو. گفت: «آقا سعید شما باشید پشت جبهه و فعالیت فرهنگی کنید و تبلیغات دینی انجام دهید و جوانان را به سوی مسجد بکشانید.»