«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	غلامعلی محسن پور اسی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	6/3/1348- روستای اسی کلا بابلسر – روز تولد شهید مصادف با عید قربان بود.
	3- نام و شغل پدر :
	شعبان - کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	شهربانو حشمت زاده- خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	شش فرزند- شهید اولین فرزند بود.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	از لحاظ اقتصادی با کشاورزی و کار و تلاش والدین امرار معاش می کردند.
	از لحاظ اعتقادی بسیار مذهبی بود و تمام فرایض دینی از جمله نماز و روزه را انجام می داد تا آن جا که می توانست در نماز جمعه و جماعت شرکت می کرد.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	قبل از سن مدرسه به کلاس قرآن رفت.
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	دبستان محمدیه روستای اسی کلا بابلسر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه ی راهنمایی حاج سیدعلی اصغر قریشی روستای درزی نقیب بابلسر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بله، در کارهای کشاورزی کمک می کرد.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	به خاطر حضور در جبهه بعد از مقطع اول راهنمایی ترک تحصیل کرد.
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	رفتارش با پدر و مادر بسیار عالی و خوب بود و به آن ها احترام می گذاشت.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	همکاری با جهاد و بسیج، شرکت در مراسمات مذهبی و فرهنگی
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	عضو فعال نیروی بسیج محل بود.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ــــــــــ
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	تک تیرانداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	8/6/64 در منطقه ی هورالعظیم بر اثر اصابت ترکش خمپاره به درجه ی شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	13/6/64 در گلزار شهدای روستای اسی کلا بابلسر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	مادر شهید می گوید: شهید خیلی عاشق شهادت بود. وقتی شهیدی را می آوردند، می رفت توی تابوت دراز می کشید و می گفت: این تابوت اندازه ی من است. وقتی شهید شدم مرا داخل آن بگذارید. وقتی به او می گفتم: چرا این کار را می کنی؟ می گفت: خوشحال باش که من شهید می شوم.