«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	تقی مبلغ السلام
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1313 ـ روستای بیشه سر ـ بابل
	3- نام و شغل پدر :
	علی اکبر
	4- نام و شغل مادر: 
	رقیه روحانی ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	7 فرزند ـ شهید فرزند پنجم خانواده بودند.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : ـــــــــــــ
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ـــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	بی سواد
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ـــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	در پرونده شهید قید نشده است.
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	متاهل
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	عشرت ملابابائیان
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	5 فرزند ـ لیلا ـ علی اصغر ـ خدیجه ـ جعفر ـ فاطمه
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر و همسر و فرزندان بسیار احترام می گذاشت.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	خیاط ـ از اوایل جهانی تا شهادت
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	تحول فکری شهید از امام (ره ) بود.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	عضو بسیج بودند.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : 
	19/8/1364 تا 28/11/64 و ...
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : 
	ده ماه
	4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	21/3/65 ـ مهران ـ اصابت خمپاره 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	29/3/65 ـ گلزار شهدای سید میرزا روستای بیشه سر بابل
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	فرزند شهید : بهترین خاطره من از پدرم وداع روز آخر بود که می خواستند به جبهه بروند . مرا در آغوش گرفتند و به من سفارش کردند که از مادرم مراقبت کنم و من در آن زمان دختر کوچکی به نام هدیه داشتم که پدرم به تربیت و نگهداری از او مرا خیلی سفارش کرده بود . 
	فرزند : پدرم فردی بسیار دلسوز و مهربان بود و در انجام واجبات  به خصوص نماز بسیار حساس بودند و به ائمه و امامان معصوم ما بسیار ارادت داشتند .