«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمود گل سرخ تبار امیری، مسعود
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1/6/1343، روستای امیرکلا، از توابع شهرستان بابل
	3- نام و شغل پدر :
	محمد اسماعیل، کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	صدیقه اسماعیل نیا جلالی، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	هشت، آخرین
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در کانون گرم و صمیمی خانواده ای مومن و خدادوست، با اوضاع اقتصادی نسبتا معمولی که، از زحمات بی دریغ و شبانه روزی والدین در جهت کسب روزی حلال به دست می آمد، به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ـــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	مدرسه ابتدایی (5 سال)
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه راهنمایی ابن سینا بابل (3 سال)
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بله، در انجام امورات منزل و مزارع، به یاری خانواده می شتافت.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	حفظ نوامیس، دفاع از مرز و بوم، او را راهی میادین نبرد نمود و سبب شد تا کسب علم و دانش را رها کند.
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : ـــــــ
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	برخورد و رفتاری کاملا پسندیده و برجسته ای با والدین داشت. احترام آن ها را حفظ می کرد. چون فرزند کوچک خانواده بود، نزد پدر و مادر بسیار عزیز بود و آن ها به او علاقه خاصی داشتند. او نیز به آن ها عشق می ورزید و علاقه ای ویژه به مادرش داشت، چون با او راحت تر بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	حضور در برنامه های بسیج و مسجد، عزیمت به میدان نبرد، به قصد دفاع از مرز و بوم، در روحیات و فکر او تاثیر بسزایی می گذاشت. همچنین دوستان و همرزمان وی نیز الگوی او در زندگی اش بودند.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	تقید و تواضع بیش از حد او، در شخصیت و اخلاقیات خانواده و دوستان تاثیر بسزایی می گذاشت و ایشان را از دیگران متمایز می کرد.
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	او نیز پیرو خط امام بود و همه را به انقلاب دعوت می کرد و به همین دلیل، در تظاهرات و راهپیمایی ها حضور به هم می رساند.
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	بعد از پیروزی انقلاب، سال 59، به عضویت بسیج درآمد و در برنامه های آنان شرکت می کرد.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	او طی 4 مرحله از 24/2/61 لی 20/8/61، از سپاه بابل، با عضویت بسیجی، به منطقه شرق بصره، اهواز، غرب،عین خوش اعزام شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	7 ماه
	4- مسئولیت در جبهه :
	خمپاره انداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	تاریخ 20/8/61، در عین خوش، به درجه شهادت نائل آمد.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	پیکر پاک و مطهر یشان، 24/8/1388، در گلزار شهدای شایستگان خاکسپاری شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	در کالبد وجود او عمال و رفتار پاک و بی نظیری نقش آفرینی داشت. در این باره خواهرشهید- فضه با بیان مطالب و مواردی نقل می کند:« برادرم چون بچه آخر خانواده مان بود، برای همه اعضای خانواده، مجذوبیت و محبوبیت خاصی داشت. مادرم خیلی به او وابسته و او نیز عاشق مادر بود و با ایشان راحت و صمیمی بود و حرف ها و درد دل های خود را به مادر می گفت.با دوستان خود رابطه ای بسیار خوب و دوست داشتنی داشت. از افکار و اخلاقیات آن ها درس می گرفت. به کارهای فنی و کتاب ها و مجلات دانشمندان بسیار علاقمند بود و از خود ابتکارات زیادی نشان می داد. شاید اگر زنده می ماند، مخترع می شد.»
	 در این باره خواهرشهید- نرگس با بیان خاطره ی نقل می کند:« یک روز عروسی برادرم حسن آقا بود. همان روز عروسی، وسط آماده کردن غذا و مشغول غذا درست کردن یک مرتبه، شیر آب قطع شد و دیگر آبی نمی آمد. همه نا امید شدند. به حدی که می خواستند، زمین را بکنند و لوله ها را در بیاورند تا مشکل درست شود. با سن کم خود، یک مرتبه آمد و گفت: صبر کنید من، درست می کنم. ما همه با تعجب به او گفتیم: بزرگان نتوانستند این مشکل را حل کنند، تو چگونه می خواهی آن را درست کنی. وی با ابتکارات خود ما را  در آن روز از سختی بزرگی نجات داد و لوله ها را باز کرد و آب آمد. این خاطره همیشه در ذهن ما باقی ماند.»