«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	حسن کریم نسب کبوتر دانی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	4/6/1349- روستای کبوتر دان بابلسر
	3- نام و شغل پدر :
	حسین- کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	زهرا بابایی - خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	ده فرزند- شهید ششمین فرزند بود.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	وضعیت اقتصادی خانواده در حد متوسط بود و با کار و تلاش والدین در امر کشاورزی هزینه های زندگی را تأمین می کردند. از لحاظ اعتقادی شهید نسبت به انجام امورات دینی و مذهبی بسیار پایبند بود و نمازش را در اول وقت به جا می آورد.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ـــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	دبستان شهید عزیزالله پور شریف روستای کبوتردان بابلسر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه ی راهنمایی روستای عزیزک بابلسر (یک سال)
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بله، در کشاورزی کمک می کرد و سرکار هم می رفت.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :  
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	خیلی خوش اخلاق بود و به پدر و مادرش احترام می گذاشت. رفتارش با سایر اعضای خانواده هم خوب بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	کشاورزی
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	فعالیت در نهاد بسیج
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  ـــــــــــــــ
	داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	چند بار
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	آر پی جی زن
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	4/10/65، در شلمچه، عملیات کربلای 4 بر اثر اصابت ترکش خمپاره به پهلوی چپ به درجه ی شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	10/10/65 در گلزار شهدای روستای کبوتردان بابلسر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	مظاهر کریم نسب- برادر شهید- می گوید: شهید بسیار محبوب و دوست داشتنی بود و با همه خوش رفتاری می کرد. از زمان جنگ رفتار و اخلاقش تغییر کرد و همیشه و همه جا از جنگ و جبهه صحبت می کرد. می گفت: شما برادرهای بزرگ تر من بیکار ننشینید و به جبهه بروید.