«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	علی اصغر قاسم تبار مقری
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	4/4/1303- روستای مقریکلا بابلسر
	3- نام و شغل پدر :
	غلام علی- کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	سکینه قاسم تبار– خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	پنج فرزند- شهید دومین فرزند بود.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	اوضاع اقتصادی خانواده در حد متوسط بود و با کار کشاورزی امرار معاش می کردند.
	از لحاظ اعتقادی هم بسیار مذهبی و همیشه نماز را در اول وقت به جا می آوردند.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ـــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	بی سواد
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ـــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	متاهل
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	رقیه علی اکبری- 17/4/1331
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	6 فرزند- صدیقه، سلیمه، حلیمه، معصومه، حسن، فاطمه
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	رفتارش با پدر و مادر بسیار عالی و نسبت به آن ها خوش رفتار بود. با همسر و فرزندانش هم رفتار خوبی داشت و با آن ها صمیمی بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	کشاورزی
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	چندین بار اعزام از سپاه
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	تک تیرانداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
	یک بار در اهواز از ناحیه ی پشت مجروح شد.
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد :
	یک بار در اهواز از ناحیه ی پشت مجروح شد.
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	18/5/1361، در خط مرزی عین خوش بر اثر اصابت ترکش به درجه ی شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	چند روز بعد از شهادت در گلزار شهدای امام زاده کریم و رحیم در روستای مقریکلا بابلسر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	حسن اسدالله نژاد هم محلی و هم رزم شهید می گویدک شهید قاسم تبار چون پیرمرد بود، همیشه در داخل چادر برای ما از حبیب ابن مظاهر سخن می گفت و تعریف می کرد من مثل او هستم واقعاً می رسد که روزی مثل او به شهادت برسم.