«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محمد رضا فعلی کوهی خیلی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
4/1/1347 - کوهی خیل جویبار
3- نام و شغل پدر :
امرالله ، کشاورز
4- نام و شغل مادر:
سیده ربابه اکبریان ، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
6فرزند
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
از لحاظ اقتصادی در شرایط سختی بودند و از لحاظ اعتقادی خانواده ای مذهبی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
روستای کوهی خیل جویبار
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
کوهی خیل جویبار
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
در کار کشاورزی به خانواده کمک می کرد .
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
آپاراتی
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
در راهپیمایی ها شرکت می کرد .
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
سپاه جویبار ، لشکر 25 کربلا ، اهواز
6/12/64 تا 22/12/64 سپاه جویبار ، لشکر 25 کربلا ، خرمشهر
10/2/64 تا 9/4/64
10/1/64 تا 9/2/64 - آموزشی
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
3 ماه و 20 روز
4- مسئولیت در جبهه :
آر پی جی زن
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
22 /12/64 ، منطقه فاو ، به علت اصابت ترکش ، عملیات والفجر 8
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
25/12/64 گلزار شهدای کوهی خیل جویبار
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
مادر شهید ـ سیده ربابه ـ می گوید : خیلی شجاع ، دلیر ، صادق و راستگو بود .
برادر شهید ـ علیرضا ـ می گوید : شهید فردی با شخصیت ، خوش برخورد ، رئوف مهربان و معقول بود . متواضع و فروتن ، امانتدار ، خوش خلق و گشاده رو بود .