«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	شمس علی غلامیان مقری
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	6/9/41- روستای مقریکلا بابلسر- روز تولد حضرت محمد (ص) به دنیا آمد.
	3- نام و شغل پدر :
	یحیی- کشاورز
	4- نام و شغل مادر:
	سیده معصومه محمدنژاد – خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	پنج فرزند- شهید پنجمین فرزند بود.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	وضعیت اقتصادی خانواده بسیار ضعیف بود و با کار کشاورزی نیازهای روزمره ی زندگی را تأمین می کردند.
	چون در یک خانواده ی مذهبی به دنیا آمد، نسبت به مسائل دینی و مذهبی بسیار حساس بود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ـــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	دبستان امام جعفر صادق (ع) روستای مقریکلا بابلسر
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه ی راهنمایی امیر پازواری امیرکلا
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان آیت الله غفاری بابل (2 سال)
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :   
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	رفتارش با والدین بسیار خوب بود و به آن ها علاقه داشت. رفتارش نسبت با سایر اعضای خانواده هم عالی بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	شرکت در تظاهرات و راهپیمایی ها، همکاری با جهاد سازندگی
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	از اعضاء فعال بسیج محل بود.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	یک بار
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	بی سیم چی
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	17/10/60، در سر پل ذهاب به علت افتادن روی مین به درجه ی شهادت رسید.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	27/10/60، در گلزار شهدای امام زاده کریم و رحیم روستای مقریکلا بابلسر به خاک سپرده شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	مادر شهید می گوید: یکی از خصوصیات بارز شهید کمک به دیگران بود به طوری که حتی بعد از شهادت ایشان چند نفر برای ما پول آوردند و گفتند: شهید به ما قرض داده است. این در حالی بود که خودش به پول احتیاج داشت.
	رحمت الله خان نژاد- دوست شهید می گوید: شهید خیلی دوست داشت به جبهه برود ولی خانواده اش راضی نبودند. حتی یک بار که داشت می رفت، پدرش او را از داخل ماشین پیاده کرد و آورد خانه. او هم چند روز با پدر صحبت نکرد ولی آخرش آن قدر اصرار کرد تا ایشان راضی شد که برود.