الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
قاسم افتاده
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1319 روستای جمشیدآباد- آمل
3- نام و شغل پدر :
امیرقلی ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
بلقیس گرجی ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
6فرزند ـ فرزند پنجم بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند. در کودکی پدرش را از دست داده بود .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
سواد قرآنی داشت.
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ـــــــــــــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
کارهای کشاورزی
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام داد.
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متاهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
بمانی بیانی
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
5فرزند ـ علی اکبر ـ اصغر ـ حسن ـ ربابه ـ سحر
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. با همه ی افراد خانواده، همسر و فرزندان بسیار صمیمی و مهربان بودند
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
کشاورز
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو انجمن اسلامی بود .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
10/5/60
16/6/60
5/12/60
30/3/61
17/8/61
9/4/62
27/11/62
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
15ماه و 9 روز
4- مسئولیت در جبهه :
تک تیرانداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
6/12/62 دهلران ـ اصابت ترکش عملیات والفجر 6
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
شهید هنوز مفقود می باشد .در تاریخ 28/12/62 لباس ایشان را به عنوان یادبود در قبرستان شیخ آباد آمل دفن کردند .
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
برادر شهید ـ محمد: ایشان سواد قرآنی داشتند سال 45 یک معلم به روستای ما آمد و ایشان نزد آن معلم خواندن و نوشتن و خواندن را یاد گرفت و آنقدر مهارت پیدا کرده بود در خواندن قران که به دیگران هم قرآن یاد می داد .
ایشان قبل از این که دوباره به جبهه اعزام شوند به مرخصی آمد و به مشهد رفت . یکی از دوستان که با ایشان بود می گوید: زمانی که در مشهد بودیم با هم به مزار شهدای مشهد رفتیم . ایشان در آن جا خیلی گریه و زاری کردند و از خداوند خواستار شهادت شدند و روزی که می خواست برود من با ایشان در حسینیه ارشاد خداحافظی کردم و برای آخرین بار ایشان را بدرقه کردم .