«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»

الف)تولد و کودکی :

1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :

 زمان شاه حسینی– در خانه احمد صدایش می زدند.

2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:

 4/2/1350 – نور

3- نام و شغل پدر :

 صفر علی  – بازنشسته بنیاد جانبازان

4- نام و شغل مادر:

 خدیجه شاه حسینی – خانه دار

5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:

 7 فرزند – شهید فرزند سوم بودند

6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :

 شهید در خانواده ای مذهبی متولد شد.

7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):

ــــــــــــــــــــ

8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــ

ب)تحصیلات:

1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :

مدرسه طالقانی نور

2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ـــــــــــــــــــ

3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــ

4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ

5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : تا راهنمایی درس خواند ؛ سپس ترک تحصیل کرد و به کار کردن و کسب درآمد پرداخت.

6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــ

پ)سربازی :

1- خدمت سربازی : ــــــــــــ

2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ

3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ

ت ) ازدواج :

1-وضعیت تاهل :

 مجرد

2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ

3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ

4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):

 رفتار شهید با پدر و مادرش خوب و محترمانه بود.

ث)شغل شهید :

1- شغل رسمی و شغل فرعی :

آلومینیوم کاری – از سال 1362 تا شهادت

2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ

3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ

ج) فعالیت های انقلابی :

1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــ

2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ

3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــ

4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :

 شهید به عضویت بسیج درآمده بود.

5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــ

ح) سوابق جبهه :

1- حضور در جبهه : داشت

2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :

18/11/64 – نور – سپاه – مریوان

 18/5/65 – نور – سپاه – اهواز  

    18/8/65 – نور – سپاه – شلمچه

3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ

4- مسئولیت در جبهه :

 کمک تک تیرانداز

5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :

 1 بار – شلمچه ترکش به پا  

6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ

7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :

شلمچه – 21/10/65 – کربلای 5 – اصابت ترکش به بدن

8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :

23/11/73 – گلزار شهدای مسجد جامع نور

ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:

1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)

مادر شهید: یک بار که به منطقه کردستان رفت وصیت نامه اش را نوشت وقتی آمد به او گفتم چی نوشتی داخل وصیت نامه. گفت :« برادرم می داند. تو ندانی بهتر است» سپس پاره کرد و داخل سطل آشغال ریخت. یک ماه در کنار من در ییلاق ماند سپس وصیت نامه ای نوشت بدون اینکه ما باخبر شویم به برادرش داد و نوشت به مادرم بگویید ناراحت نباشد. زینب وار زندگی کند. شیری که خوردم حلال بود. من به هدفم رسیدم و برادرانم سنگر ها را خالی نگذارند.

اسکن وصيتنامه در قسمت تصاوير موجود مي باشد