«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	حسن سام دلیری
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	10/3/1345،روستای آبرنگ شهرستان چالوس
	3- نام و شغل پدر :
	غضنفر، بازنشسته بانک صادرات
	4- نام و شغل مادر:
	زلیخا، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	سه برادر – شش خواهر، فرزند اول
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	پدر: ایشان قبل رسیدن به سن مدرسه در نماز و روزه و مراسمات مسجد همیشه با من بود و خودش هم حزب الهی بود. مادر: اهل قرآن خواندن بود و قرآن را دوست داشت. حق الناس را همیشه رعایت می کرد. شهرام- برادر: در مدرسه مان نماز به صورت جماعت برگزار می شود و با هم همیشه می رفتیم و بیش تر توصیه می کرد که از نماز در نروید و نماز بخوانید. بیتا- خواهر: نماز را همیشه سر وقت می خواند. اوقات فراقت مطالعه ی نهج البلاغه از جمله کارهایش بود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):ـــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):
	ایشان 10 سال اول زندگی را تهران بود و بعد آن به چالوس آمدند.
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	پنج سال ابتدایی تهران بود.
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی را در دهگیری گذراند.
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	تا چهارم دبیرستان خواند. رشته ی اقتصاد اجتماعی دبیرستان شهید چمران چالوس.
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	بله، در دامپروری کمک می کرد. کار بنایی انجام می داد.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	انجام داد
	2- یگان اعزام کننده :
	آموزشی شاهرود بود. سال 64 سربازی را در سومار کربلای 6 گذراند.
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	 
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	پدر: به همه ی خانواده علاقه داشت و با همه مهربان بود. اهل ورزش کشتی بود. در گاوداری خیلی کمک می کرد و من گاو داشتم تمام شبدرهای باغ را می کند و همیشه صبح زود بیدار می شد و خیلی همکاری می کرد. مادر: به من علاقه ی بیش تری داشت. با خواهر وبرادرها هم خوب بود. شهرام- برادر: واقعا به پدر و مادر و اعضای خانواده احترام می گذاشت.
	 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	 
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــ
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
	شهرام- برادر: یادم هست وقتی از مدرسه با هم تعطیل می شدیم می زدند شیشه ها را می شکستند و یک بار یادم است سال 56 و 57 با هم رفته بودیم نوشهر راهپیمایی که تیر اندازی شده بود و پدرم ما را دید  گفت که شما این جا چه می کنید! مادر: ایشان از این جا می رفت تا نوشهر پیاده آن هم برای راهپیمایی و تظاهرات.
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضو در جبهه ر: 
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	1ـ ایشان سال 64 از سپاه ساری واحد بسیج اعزام شد به سومار. مسئولیت مهندس مین. عملیات کربلای 6
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	در 22/10/65 در سومار بر اثر اصابت ترکش به فیض شهادت نایل شد و دو ماه بعد از شهادت تشییع شد
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	گلزار شهدای یوسف رضا چالوس دفن شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	اعظم- خواهر: سال اول ابتدایی بودم که آسم گرفته بودم و باید هر روز و یا هر شب من را بغل می کردند می بردند محل دیگر آمپول می زدم. از راه اصلی فاصله ی زیادی بود برای همین شهید مرا بغل می کرد از راه میانبر عبور می کرد و این راه از جنگل و رودخانه می گذشت و شهید چون ورزشکار بود می پرید از رودخانه من را می برد و زحمت پدر و مادر را کم می کرد. خیلی خانواده و مادرم را دوست داشت.