«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
مجتبی سام خانیانی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
5/3/1344 ـ مازوبن سفلی ـ تنکابن
3- نام و شغل پدر :
خان محمد ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
نگار مهرعلی دخت ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4فرزند
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
مذهبی ـ از لحاظ اقتصادی در شرایط سختی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
مازون بن سفلی ـ تنکابن
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
میان کوه محله ـ تنکابن
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
بعد از مدرسه در کار کشاورزی به پدر کمک می کرد.
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
به علت مشکلات مالی تا سوم راهنمایی درس خواند و دیگر ادامه نداد
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
شهید احترام عجیبی به پدر و مادر می کرد، همیشه احساس خجالت و شرم نسبت به آن ها داشت و می گفت:« آن ها نور چشم من هستند .»
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
در کار کشاورزی به پدر کمک می کرد.
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو فعال پایگاه بسیج بود ، نگهبانی
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ــــــــــ
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه :
بسیج
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
یکبار
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
مریوان ـ 6/3/1362
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
5 روز بعد از شهادت ، مازوبن سفلی ـ تنکابن
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
خصوصیات اخلاقی شهید:خوش برخورد، صاف و ساده، چشم پاک ، صادق، رازدار ، گشاده رو، مهربان
خواهر شهید - مینو می گوید: آن بزرگوار خیلی دوست داشت درس خود را ادامه بدهد ولی به علت مشکلات مالی نتوانست ولی هیچ وقت از دست پدر و مادرم ناراحت نشد . در کار کشاورزی هم به آن ها کمک و همیشه می گفت:« مادر من شرمنده تو هستم» و مادرم را بر دوش می گرفت و می گفت:« از من راضی باش شماها باید کار کنید تا شکم ما را سیر کنید خدا کمک کند تا من بتوانم جبران زحمت کنم» و همان طور شد مادرم بعد از شهادت می گفت ما از حقوق شهید امرار معاش می کنیم طبق وصیت او می گفت : خدا کمک کند من بتوانم دست شما را بگیرم.