«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
فتح الله ذکریایی سراجی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1/1/1335 ـ روستای سراجکلا ـ جویبار
3- نام و شغل پدر :
نوروزعلی ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
6فرزند ـ فرزند آخر بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : ـــــــــــــ
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــ
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :
تربیت معلم ـ فنی ـ گرگان
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متاهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
منیژه السادت تجلیان ـ 1356
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
3فرزند ـ محبوبه ـ عاطفه ـ مائده
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
دبیری 5 سال
مدیریت- تا زمان شهادت
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
آموزش و پرورش ـ دبیر و مدیر
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی:
فنی و حرفه ای
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
تحول فکری شهید از امام (ره) بود .
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
شهید در راهپیمایی و تظاهرات شرکت می کرد .
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضوبسیج بودند.
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
3/10/64 الی 10/11/64 ـ قائمشهر ـ سپاه ـ اهواز
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
3 ماه
4- مسئولیت در جبهه : ــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
28/11/64 ـ فاو ـ والفجر 8 ـ ترکش خمپاره
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
1/12/64 ـ گلستان شهدای روستای سراجکلا ـ جویبار
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)