«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
قربان دوستعلی زاده فیروز جایی (قربانعلی )
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
10 /4/1343 - شیرگاه
3- نام و شغل پدر :
شجاع ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
خدیجه خنیاگر ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
5 فرزند ـ فرزند سوم
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
از لحاظ اقتصادی در سطح متوسط داشتند و از لحاظ اعتقادی خانواده ای مذهبی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
گنج افروز ـ شیرگاه
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
مدرسه رازی ـ شیرگاه
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
دبیرستان طالقانی ـ شیرگاه ـ فرهنگ و ادب
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
بله ـ در روزهای فراغت در کار کشاورزی به پدر و مادر خود کمک می کرد
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
سوم دبیرستان بود ، در درگیری با منافقان به شهادت رسید .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام نداد.
2- یگان اعزام کننده : ـــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
خیلی با محبت و دلسوز بود علاوه بر پدر و مادر به همه ی اعضای خانواده کمک می کرد . فرد صرف جو و قانعی بود ، با پدر و مادر در همه ی امور زندگی مشورت می کرد.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
شیرگاه
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
از بدو تشکیل بسیج ، گشت زنی در شب ، ساخت روزنامه دیواری ، عضو انجمن اسلامی ، آذین بندی کوچه ها در ایام دهه فجر
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
در تاریخ 8/12/1360 بود که شهید و جمعی از دوستانش در پایگاه مقاومت بسیج شیرگاه مشغول به فعالیت های خود بودند که منافقان به آن پایگاه حمله کرد ه و ایشان را به شهادت می رسانند .
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور نداشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــ
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
پایگاه بسیج شیرگاه ، 8/12/1360 ، اصابت گلوله به بدن، در درگیری داخلی با منافقان
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
8/12/1360 و امامزاده حمزه چالی در شیرگاه