«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محمدرضا دلدار سفید داربنی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
15/2/1346،شهرستان چالوس.
3- نام و شغل پدر :
آقاجان، مأمور شهربانی
4- نام و شغل مادر:
عالیه ذوقی، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
نه فرزند، فرزند پنجم
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : ـــــــــ
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ـــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
مدرسه سعدی شهرستان چالوس
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
مدرسه بهار آزادی شهرستان چالوس
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
دبیرستان شهید بخشی چالوس، رشته فرهنگ و ادب
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
بعد از دوره دبیرستان به جبهه رفت.
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام داد.
2- یگان اعزام کننده :
سپاه
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی :
18/7/66 الی 13/4/67
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ): ـــــــــ
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
عضو پایگاه بسیج بود و فعالیت می کرد، در محل نگهبانی هم می داد.
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه : ـــــــــ
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــ
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
13/4/67، درسردشت - قلعه دوپازا، بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسید .
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
3 ماه مفقود بود. 7/7/67 درگلزار شهدای شهرستان چالوس دفن گردید .
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
زن داداش شهید- زهرا اسدی نژاد- می گوید : آن زمان وقتی شهیدی را می آوردند از بلندگو اعلام می کردند که در فلان ساعت شهید را تشییع جنازه می کنیم تا مردم بیایند و شرکت کنند. یک روز من و محمدرضا در خانه نشسته بودیم که اعلام کردند شهید آوردند محمدرضا یک دفعه بلند شد و گفت: می دانی زن داداش یک روزی می شود که اسم من را از بلندگو اعلام می کنند و می خواهند که در تشییع جنازه من شرکت کنید. گفتم: این حرفها چیست؟ تو می خواهی به سربازی بروی این حرفها را پیش مادرت نزن و او را نگران نکن. ولی او خیلی جدی این حرف را بیان کرده بود.