«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1- نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمد قاسم خمسیه
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	16/1/1349- تهران
	3- نام و شغل پدر :
	محمد علی- بازنشسته راه آهن
	4- نام و شغل مادر:
	شهربانو قشقای- خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	دارای سه برادر- دو خواهر- شهید فرزند ششم بود.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	اقتصادی:
	اعتقادی: به مراسم های مذهبی علاقه نشان می داد، مسجد می رفت. نسبت به مسئله ی حجاب حساس بود! ایشان قاری قرآن بود و در مسابقات قرآن شرکت می کرد، هر هفته در نماز جماعت شرکت می کرد. به نمازش پایبند بود  خصوصاً به نماز اول وقت. خودش مداحی می کرد و متن های مداحی اش را خودش می سرود. عاشق اهل بیت بود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): ــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):
	از تولد تا 5/1 سالگی در تهران و از 5/1 تا 10 سالگی در جلفا و از 10 سالگی تا زمان شهادت در شهرستان بابلسر زندگی می کرد.
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	اول تا چهارم ابتدایی را در شهر جلفا گذراند و مقطع پنجم ابتدایی را در دبستان ناصر خسرو شهرستان بابلسر سپری کرد.
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه ی راهنمایی شهید هاشمی نژاد شهرستان بابلسر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان شهید قلی تبار شهرستان بابلسر- رشته ی حسابداری(دو سال نظری)
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : 
	بله، کار بنایی را انجام می داد.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :  
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به مادرش علاقه ی بیشتری داشت و در انجام کارهای منزل یاری می رساند. با پدر و مادر با احترام رفتار می کرد و به دیگر اعضای خانواده نیز احترام می گذاشت و با آن ها مهربان بود.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	ایشان در کارهای بسیج فعال بود و در کارهای مردمی مثل آسفالت کردن خیابان همکاری داشت. در نگهبانی های محل حضور داشت و در جمع آوری کمک های مردمی به جبهه نیز فعالیت و همکاری داشت.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود :
	مخالف سرسخت منافقین بود و با آن ها درگیری فیزیکی هم داشت.
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	از تاریخ 26/5/65 الی 27/8/65 از سپاه بابلسر، لشکر 25 کربلا با عضویت بسیجی در منطقه ی جنگی حضور داشت.
	در تاریخ 24/10/65 از سپاه بابلسر، لشکر 25 کربلا، با عضویت بسیجی به منطقه ی جنوب اعزام شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	آر پی جی زن- تک تیرانداز
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	در تاریخ 10/11/65 در منطقه ی شلمچه بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسید و مفقود شد.
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	در تاریخ 23/10/75 بعد از 10 سال مفقودیت تشییع شد و در گلزار شهدای امامزاده ابراهیم شهرستان بابلسر دفن شد.
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	پدر شهید می گوید: در تابستان یک سال آقای قزوینی که همسایه ما هستند با دیگران مشغول بتن کردن کوچه بودند، شهید برای کار نزد آن ها رفت و مشغول کار شد؛ یکی دو روزی کار کرد و روز سوم شخصی برای کار آمد و آن شخص زن و بچه داشت و شهید نزد آقا بهرام رفت و به او گفت: من دیگر کار نمی کنم. آقا بهرام گفت: چرا؟ شهید گفت: « او زن و بچه دارد باید کار کند که خرج خود را در بیاورد و به خانه برگشت.»
	ویژگی شهید:
	ایشان در موقعیت های مختلف اخلاق های خاصی از خود نشان می داد! در جمع دوستان بسیار شوخ طبع بود و اگر در جوی معنوی بود مداحی می کرد و در هر محیطی اخلاق اش فرق می کرد. با هر کسی رفت و آمد نمی کرد و در انتخاب دوست دقت می کرد. یک فرد همه فن حریف بود و موذن و مکبر بود، مداح بود و نقاش! خطاطی هم می کرد! خیلی صبور بود و در کارش صداقت داشت ساکت و آرام بود.