«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
احمد خلیلی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
18/6/1349، مهدیرجه
3- نام و شغل پدر :
محسن،کشاورز
4- نام و شغل مادر:
کبری بهره مند، خانهدار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
ده فرزند، فرزند نهم
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
از لحاظ اقتصادی ضعیف بودند . خانواده مذهبی بودند.
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):ـــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
مدرسه سلمان فارسی، مهدیرجه
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
مدرسه شهید عموزادی، مهدیرجه
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
در کار کشاورزی به خانواده کمک میکرد.
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ـــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل : مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام میگذاشت و حرف گوش کن بود.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
امام خمینی
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضورداشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
28/11/63 تا 6/5/64، سپاه بهشهر، یگان گردان یاسر گروهان3، منطقه مریوان
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
5 ماه و 8 روز
4- مسئولیت در جبهه :
تک تیرانداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
6/5/64، منطقه کردستان مریوان، اصابت ترکش خمپاره
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
10/5/64، گزار شهدای حسن رضا خلیل محله
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
1ـ برادر شهید علی – میگوید: اخلاق و رفتارش بسیار پسندیده و خوب بود کم حرف و گوشهگیر و درس خوان بود.
2ـ برادر شهید – حمید – میگوید: با گذشت و با غیرت بود. راستگو بود و متواضع صداقت و صمیمیت خوبی داشت، گشاده رو و خنده رو بود. نسبت به خانواده شهدا ارادت خاصی داشت.
3ـ دوست شهید – محمدحسین عموزادی – میگوید: برای آموزش و اعزام به جبهه به خاطر جثه کوچکش او را قبول نمیکردند. اشک از چشمان ایشان سرازیر شد و به علت گریه کردن فرمانده دستور داد او را وارد پادگان کنند.