«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»

الف)تولد و کودکی :

1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :

عزیزخانی الموتی

2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:

1/1/1346 ـ سنگر مال ـ خرم آباد ـ تنکابن

3- نام و شغل پدر :

عزت الله ـ کشاورز

4- نام و شغل مادر:

صغری سلیمانی ـ خانه دار

5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:

9 فرزند ـ دومین

6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :

مذهبی ـ از لحاظ اقتصادی در سطح متوسط داشتند   

7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):

کلاس قرآن رفت

8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):ـــــــــــــــ

ب)تحصیلات:

1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :

سعدی ـ سنگرمال ـ تنکابن

2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :

شهید فتحعلی نژاد ـ خرم آباد تنکابن

3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :

دبیرستان امام خمینی ـ ریاضی فیزیک ـ تنکابن

4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ

5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــ

6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :

سال چهارم دبیرستان بودند که به شهادت رسیدند .

پ)سربازی :

1- خدمت سربازی : ـــــــــــــ

2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ

3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ

ت ) ازدواج :

1-وضعیت تاهل :

مجرد

2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ

3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ

4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):

در برخورد و رفتار باید و مادر خیلی خوب و مودب بود و به آن ها کمک می کرد.

ث)شغل شهید :

1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ

2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ

3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ

ج) فعالیت های انقلابی :

1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــ

2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ

3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــ

4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :

عضو فعال بسیج بودند ـ در کارهای  بسیج  در پایگاه کمکت می کردند. نگهبانی  می دادند .

5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــ

ح) سوابق جبهه :

1- حضور در جبهه :

حضور داشت

2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــــــ

3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ

4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــ

5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــ

6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــ

7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :

شلمچه ، 19/10/65 ـ کربلای 5، اصابت ترکش به صورت

8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :

23/10/65 ، گلزار شهدای مرو دشت

ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:

1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)

خصوصیات اخلاقی شهید: مهربان ، شجاع ، مومن ، با خلاق ، مودب ، با ایثار

برادر شهید:در آخرین مرحله که شهید می خواستند به جبهه بروند من در جبهه بودم وقتی به مرخصی آمدم متوجه شدم که ایشان قصد رفتن دارند و با توجه به این که در آن زمان پدرم تنها بودند به او گفتم  چون من در جبهه هستم   تو پیش پدر بمان او به من گفت تو برای خودت به جبهه  مروی من می خواهم برای خودم به جبهه بروم که من یک سیلی به صورت او زدم، او نیز با توجه  به خصوصیات  اخلاق خوبش ، هیچگونه اعتراضی  به عمل من ننمودند  با توجه به این که بچه های سپاهی همراهش بودند.

اسکن وصيت نامه در قسمت تصاوير موجود مي باشد