«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	بهروز خاکپور
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	 20/6/1345 - نور                 
	3- نام و شغل پدر :
	 سعدی – بازنشسته     
	4- نام و شغل مادر:
	 فاطمه یوسفی
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:ــــــــــــــ
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	شهید در خانواده مذهبی و کم درآمد به دنیا آمد .               
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــ
	 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ـــــــــ
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ـــــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	     دبیرستان شهید بهشتی – نور – فرهنگ و ادب    
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : 
	در اوقات فراغت در کار کشاورزی به پدر و مادر کمک می کرد .
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :
	 مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــ
	 
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به علت خوش رفتاری و خوش خلقی در نزد خانواده محبوبیت داشت . و با پدر و مادر خودبا مهربانی و رأفت رفتار می کرد
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــ
	 
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	   تأثیر پذیری شهید بیشتر با خواندن کتابهای شهید مطهری و دکترشریعتی وامام بود
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــ
	 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	 شهید ازتاریخ 10/12/66 تا 15/1/ 67 به عضویت بسیج درآمده و با سپاه هم فعالیت داشت .
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــ
	 
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :
	حضور  داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	15/10/66 – نور – سپاه – دزلی – پدافند
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : 2
	 ماه و 25 روز   
	4- مسئولیت در جبهه :
	    تک تیر انداز    
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	دزلی –9/1/67 – ترکش به فک و بدن – خط پدافندی
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	 12/1/67  - گلزار شهدای نور
	 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	 
	خواهرشهید:   از ویژگی های شهید تواضع و فروتنی ، حجب و حیا ، امانتداری ، حفظ اسرار ، سعه صدر ، اخلاق در عمل ، صفا و صمیمیت و گشاده رویی ، نظم و وفای به عهد بود .