«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
سید احمد حسینی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
12/7/1337 ـ تلوسر محله ـ شیرود ـ تنکابن
3- نام و شغل پدر :
سید هدایت ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
آمنه چالکش نوری ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
3فرزند ـ سومین
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
مذهبی ـ معمولی
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ـــــــــــ
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ـــــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :
دانشسرای راهنمایی تحصیلی ـ رشته علوم انسانی
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
در دانشسرا مدرک فوق دیپلم را گرفت .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ـــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
متأهل
2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
خدیجه کوده حاتمیان ـ 1358
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
2فرزند ـ هدایت ـ فاطمه
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
با پدر و مادر مهربان بود به همسر و فرزندانش علاقه داشت و در کار خانه کمک می کرد .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
رسمی
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت :
آموزش و پرورش
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی:
معلم دوره راهنمایی- معاون اداره
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
شرکت در راهپیمایی
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــــ
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه :
بسیج
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
3/12/65 ـ مهران ـ تیر مستقیم به بازوی چپ
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
10/12/65 ـ گلزار شهدای روستای بازار محله
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
خصوصیات اخلاقی شهید: مذهبی ، مهربان، منضبط ، اهل مطالعه، خوش رو، شوخ طبع ، فعال