الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
قاسم اردشیر
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
5/2/1344 آمل
3- نام و شغل پدر :
حسن ـ کارگر
4- نام و شغل مادر:
حلیمه قربانژادـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
5فرزند ـ فرزند سوم بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدندو در کنار پدر و مادر مسائل دینی و مذهبی را آموخت .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
دبستان ابتدایی غروری آمل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
راهنمایی شهید حسن بزرگی آمل
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
دبیرستان چهل شهید آمل ـ رشته ساختمان
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
کارهای کشاورزی
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
بعد از قبولی در کنکور و با شروع جنگ ادامه تحصیل نداد.
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی :
انجام نداد
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. با همه ی افراد خانواده بسیار صمیمی و مهربان بودند .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
محصل
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
در نگهبانی های شبانه در مسجد امام حسین فعالیت داشت .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
3-0/1/67 الی 24/2/67ـسپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا جنوب
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
بازوی دست چپ ـ اصابت ترکش ـ فاو
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
24/2/67 شلمچه
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
24/2/67 امامزاده ابراهیم آمل
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
مادر شهید : زمانی که از ناحیه دست مجروح شد بعد از مداوا به مرخصی آمد . ما منزل نبودیم او رفت مسجد ما هم برای دیدنش رفتیم مسجد دیدیم دستش زیر بغل است ولی همچنان روحیه شاد وخندانی داشت .
آخرین بار اعزام دوم ماه رمضان بود ناراحت بودم که می رود اما او با همه اهالی مسجد و همسایه خداحافظی کرد و رفت .