«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	محمدرضا جوادی کوچکسرایی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	بهمن 1344 ، قائممشهر
	3- نام و شغل پدر :
	محمود ، کارگر نساجی شماره یک
	4- نام و شغل مادر:
	طاهره قهاری ، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	5 ، سوم
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده مومن و مذهبی و مقید در دامان پدر و مادری مهربان ، با اوضاع اقتصادی که با کار و تلاش والدین جهت کسب روزی حلال تامین می شد به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	برای فراگیری تعالیم قرآنی به کلاس می رفت . 
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):ـــــــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	مدرسه ابتدایی مسعود دهقان در قائمشهر 
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	مدرسه راهنمایی حر
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	سوم راهنمایی ، به خاطر عشق و علاقه اش نسبت به جبهه و جنگ ، دفاع از آب و خاک و ناموس  کسب علم را رها کرد و به مادین حق علیه باطل رفت .
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	نسبت به پدر و مادرش رفتار خوبی داشت در برابر عکس و العمل پدر و مادر . آدم صبوری بود نهایت احترام را می گذاشت . 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	مواردی چون پیروزی انقلاب اسلامی ، افکار و عقاید حضرت امام ، مطالعه کتب های مذهبی و استاد مطهری ، حضور در پایگاه بسیج و مراسمات مذهبی در تغییر و تحول او بسیار تاثیرگذار بود . 
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد :
	به خاطر محبت و احترام و کمک  به خانواده و دوستان می کرد در میان آن ها بسیار محبوب و تاثیرگذار بود . 
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	سن کمی داشت ولی گاهی روی دیوار شعر می نوشت . 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	بعد از پیروزی انقلاب اسلامی با فرمان امام مبنی بر تشکیل ارتش 20 میلیونی لباس خاکی بسیج را بر تن کرد و در نگهبانی و ایست و بازرسی حضور فعالی داشت . 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	طی 3 مرحله ، از سال 59 الی 61 از نیروی زمینی سپاه قائمشهر به منطقه جنوب اعزام شد . 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه :
	36 ماه
	4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	مورخ 5/9/61 در منطقه جنوب موسیان بر اثر اصابت ترکش به شهادت رسید .
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	مورخ 23/9/61 در گلزار شهدای سیدملال قائمشهر به خاک سپرده شد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	پدر شهید می گوید : امانتداری ، شجاعت ، احترام به دیگران از ویژگی های بارزش بود . دست به خیر زیاد داشت تا آن جایی که پول داشت سعی می کرد به دیگران کمک کند.
	مادر شهید می گوید : مردی با ایمان با مهر و محبت بود . یک بار از من تقاضای پول کرد گفتم برای چه می خواهی ؟ گفت می خواهم به یک گدا  کمک کنم . بسیار مقید به حق الناس بود به مسجد می رفت مسئول تقسیم غذا بین مردم بود  اضافه غذا را به ما نمی داد می گفت : مال مسجد است.
	خواهر شهید ـ فاطمه می گوید : فردی مودب و با شخصیت بود  احترام خاصی برای همه قائل بود روحیه مذهبی داشت به مسجد می رفت و در نماز جماعت شرکت می کرد . از کلاس دوم ابتدایی روزه می گرفت . یادم یک سال ماه رمضان در فصل تابستان بود او روزه داشت از شدت گرما پیراهنش را بالا زده بر روی موزائیک خوابیده بود .