«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	موسی جعفری ـ عیسی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1329 قراخیل
	3- نام و شغل پدر :
	حسن ـ کشاورز و چوپان
	4- نام و شغل مادر:
	مهتاب رضایی ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	2 برادر ـ 5 خواهر ـ فرزند سوم
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند. از لحاظ اقتصادی در سطح متوسط داشتند.   
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	قرآن می خواند .
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود):ــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	نهضت سوادآموزی ـ قراخیل به مدت 5 سال
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
	در کارهای کشاورزی به پدر خود کمک می کردند . 
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی :
	معاف شدند .
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	متاهل 
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	شهربانو علی نیا ـ 1347
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	مرتضی ـ فرزانه ـ فیروزه ـ سمیه ـ فرشته 
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. اگر از نظر مالی مشکلی داشت بر طرف می کرد و با همسر وفرزندانش بسیار مهربان و خوب بود  .
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	شرکت کنسرو سازی بهران به مدت 3 سال کارگری می کرد و کار آرایشگری و کشاورزی را هم انجام می داد . 
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	در راهپیمایی شرکت می کرد . 
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	در مسجد و پایگاه محل فعال بود .
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : 
	درسن 32 سالگی در  جبهه حضور داشت ـ 16 ماه سابقه جبهه داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	سال 62،  3 یا 4 ماه از سپاه قائمشهر ـ اهواز ـ آرپی جی زن- عملیات بیت المقدس 
	سال 62، 3 الی 4 ماه از سپاه قائمشهر منطقه دهلران آرپی جی زن ـ والفجر 6
	سال 64 از جهاد قائمشهر به اهواز ـ والفجر 8 
	سال 65، 3 الی 4 ماه از بسیج قائمشهر  به هفت تپه آرپی جی زن ـ کربلای 4 و 5 
	سال 67، 3 الی 4 ماه  از بسیج قائمشهر  به هفت تپه ـ آرپی جی زن ـ پدافندی اعلام صلح ایران و عراق 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	آرپی جی زن
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	1/5/67 در منطقه شلمچه به علت اصابت گلوله خمپاره به شهادت رسیدند . 
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	8/5/67 در گلزار امامزاده طاهر به خاک سپرده شد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	خواهر شهید : روزی دختر ایشان فیروزه در حال بازی کردن در حیاط بود که به زغالی که آنجا بود و داشتند چای درست می کردند نزدیک می شود و  پایش می سوزد  دخترش خیلی بی تابی می کرد و ایشان از ناله های دخترش به گریه افتاد . 
	یک روز در زمین شالی مشغول نشاء بودیم که هوا ابری شد و صدای رعد و برق مهیبی می آمد به طوری که همه ما ترسیده بودیم اما ایشان با خیال راحت کارش را انجام می داد و توجهی نمی کرد به او گفتیم تو از این صدا ها نمی ترسی گفت برای چه باید بترسم من یک آرپی جی زن هستم و این صداها در مقابل آن هیچ هستند .