«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	علی اصغر جابریان امیرکلایی
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	8/11/1346 ـ روستای امیرکلای بابل
	3- نام و شغل پدر :
	علی جابریان امیرکلایی
	4- نام و شغل مادر: 
	عذرا مقدری ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	6 فرزند ـ شهید فرزند آخر می باشد . 
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	شهید در خانواده ای مومن و مذهبی و زحمت کش و کشاورز به دنیا آمد .
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	شهید برای آموزش قرآن به مکتب خانه رفت . 
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان : ــــــــــــــ
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :ــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان شهید عباس عمو اکبردوخت ـ بابل ـ رشته علوم تجربی
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : 
	انجام نداد
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :  
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	شهید به همه اعضای خانواده احترام می گذاشت و با آن ها مهربان بود . 
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	محصل
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	تحول فکری شهید از امام (ره) ، شهید مطهری و شهید باهنر ، بهشتی ، رجایی و دیگر روحانیون بود.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	شهید عضو بسیج بود. 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	 در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	9/6/65 ـ بابل ـ بسیج ـ ام الرصاص ـ آفندی 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه :
	امدادگر و خط شکن 
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	ام الرصاص ـ 4/10/65 ـ کربلای 4
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	9/75 ـ گلزار شهدای آرامگاه  شایستگان ـ امیرکلا
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	 
	برادر شهید : بسیار امانتدار بود . بچه ای با نظم و انضباط و متین بود . سعی می کرد کارهایش را به موقع انجام دهد و به قولی که به دیگران می داد عمل می کرد . اهل مطالعه بود و بسیار مهربان و خوش رفتار بود .
	مادر شهید : آخرین مرتبه که به جبهه می رفت بر روی پله ها مشغول بستن بند کفش هایش بود و خداحافظی کرد و گفت ناراحت نباشید کتاب های خود را می برم و گفت که من درس را می خوانم و بعد از این که از جبهه آمدم به دانشگاه می روم .
	 
	برادر شهید : شهید تنها پسر خوب خانواده بود و سربه زیر و حرف گوش کن بود . یکی از خصوصیات بارز اخلاقی او این بود که همیشه به نماز جمعه می رفت و می گفت که اگر یک هفته نمازجمعه ام ترک شود از جایی دیگر ضربه می خورم . و تأکید زیاد به نماز جمعه داشت .