الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
خیر علی تقی زاده
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1347 ـ آمل
3- نام و شغل پدر :
محمد صادق ـ کشاورز
4- نام و شغل مادر:
ریحانه یوسف پور ـ خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
12فرزند ـ فرزند هفتم بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند..
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
دبستان ابتدایی غیاسکلا ـ آمل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
راهنمایی غیاسکلا ـ آمل
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
دبیرستان لسانی آمل ـ علوم انسانی
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
در کارهای کشاورزی به پدر خود کمک می کردند .
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
بعد از دوران دبیرستان به جبهه رفت و شهید شد .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. دوستان شان می گویند ایشان روحیه خیلی خوبی داشت و هیچ وقت نماز اول وقت را ترک نمی کرد .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
در کتابخانه محل فعالیت می کردند .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
15/5/65 الی 6/9/64 سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا
5/4/64 الی 10/5/64سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا دوره آموزشی
21/11/65 الی 4/2/66 سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا ـ کردستان
6/1/65 الی 3/4/65 سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا ـ جنوب
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
9ماه و 13 روز
4- مسئولیت در جبهه :
بهداری
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
4/2/66 ـ بانه ـ عملیات کربلای 10 ـ اصابت گلوله به سر
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
15/12/62 ـ گلزار 7/2/66 ـ گلزار شهدای روستای غیاسکلا آمل
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
عیسی شعبانی- دوست شهید : ایشان برای اولین بار که به مرخصی آمده بود ما دوستان به استقبال ایشان رفتیم و برای ادامه بازی به ایشان گفتیم بیا با هم بازی کنیم ایشان گفتند:« موقع اذان است اول برویم مسجد نماز جماعت» رفتیم نماز خواندیم بعد به زمین ورزشی رفتیم .
برادر شهید : ایشان آخرین باری که به جبهه رفته بود چند روز را مرخصی گرفت و آمد . بیش تر به خاطر این آمد که چند روز از روزه ی ماه رمضان را قضا داشت آمد تا روزه اش را بگیرد که گرفت و برگشت و شهید شد .