«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محمد رضا پیل گوش
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1346 – بخش چمستان - نور
3- نام و شغل پدر :
علی – کشاورز
4- نام و شغل مادر:
ام البنین فتاحی فر – خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
7 فرزند – فرزند چهارم
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و متدین و کم درآمد چشم به جهان گشود .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
چمستان روستای مغانده
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
چمستان روستای عبدالله آباد
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــ
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
شهید درکارهای کشاورزی به پدر و مادر خود کمک می کرد
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
شهید در سوم راهنمایی به علت عضویت در بسیج و حضور در جبهه ترک تحصیل کرد .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
رفتار شهید با خانواده بسیار خوب بود .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ــــــــــ
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
شهید عضو بسیج پایگاه محل شان بود .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
30/7/62 – نور - سپاه – غرب – آفندی
28/9/62 – نور - سپاه – غرب – آفندی
22/3/63 – نور - سپاه – شلمچه – آفندی
3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــ
4- مسئولیت در جبهه :
بهداری
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :ـــــــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
شلمچه – 22/10/65 – ترکش به چشم راست
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
28/5/65 - امام زاده بلال نانواکلا
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
همرزم شهید می گوید :« شهید بسیار شوخ طبع بود . در زمینه عبادت و مسائل دینی خیلی متدین و با خدا بود . تا آنجا که یادم می آید نمازش ترک نمی شد . اخلاق نیکویی داشت که مردم محل و غیره شیفته ی او شده بودند.
ایشان چون جلوتر از خط مقدم بودند، ما زیاد با هم نبودیم ، چون ایشان جزء بهداری بودند. در یکی از عملیاتها به نام کربلای 4 که می خواست شرکت کند ، در پادگان با هم بودیم ، ساعت دستی مان را با هم عوض کردیم و حتی زمان شهادتش ساعت من دست او بود و ساعت او دست من .