«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی:
	1-نام و نام خانوادگی، نام مستعار:
	محمدمهدی پورحسن
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1345/1، شهرستان بهشهر (تولد او مصادف با تولد حضرت محمد (ع) بود.)
	3- نام و شغل پدر:
	حسینعلی، بازنشسته چیت سازی
	4- نام و شغل مادر:
	صدیقه، خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	4، آخرین
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی:
	او در کانون خانواده ای مومن و مذهبی، زیر سایۀ پدر و مادری زحمتکش و پرتلاش، دوران خوش کودکی و باقی عمر باعزتش را سپری نمود.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب،کلاس قرآن،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده):ــــــــــــــ
	 
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــ
	 
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان:
	مدرسه ابتدایی بهشهر (5 سال)
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی:
	مدرسه راهنمایی ابوریحان بیرونی (3 سال)
	3- نام مدرسه، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان:
	 دبیرستان انسانی (3 سال)
	4- تحصیلات دانشگاهی، رشته و نام دانشگاه: ــــــــــــ
	 
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟چه کاری و چه مدت:
	بله، او هم به کمک خانواده اش می شتافت و هم در بیرون از منزل به یاری کسانیکه نیازمند کمک او بودند، می شتافت.
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل:
	جنگ با دشمن، و دفاع از انقلاب، ناموس و میهن، سبب شد تا او کسب علم و دانش را رها کند و راهی جبهه شود.
	 
	پ)سربازی:
	1- خدمت سربازی: ــــــــــــ
	 
	2- یگان اعزام کننده: ــــــــــــ
	 
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی: ــــــــــــ
	 
	ت) ازدواج:
	1-وضعیت تاهل: ــــــــــــ
	 
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج: ــــــــــــ
	 
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــ
	 
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	رفتارش با والدین بسیار خوب و خوش بود. پدرش بدون او حتی قطره ای آب نمی خورد. و بدون او به جایی نمی رفت. همیشه او را به همراه خود، به صحرا می برد. و به او می گفت تو بنشین و فقط چای دم کن.
	 
	ث)شغل شهید:
	1- شغل رسمی و شغل فرعی: ــــــــــــ
	 
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت: ــــــــــــ
	 
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــ
	 
	ج) فعالیت های انقلابی:
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند:
	مسائل دینی و مذهبی از جمله (حادثۀ کربلا و ماه محرم و دوستان مذهبی و مقید او و آیت الله کوهستانی) در وجود او تحول زیادی ایجاد می کرد.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد، خانواده یا گروه اشاره دارد:
	هر کس که با او نشست و برخاست داشت، از خصائص خوبی که او، دارای آن بود. غبطه می خورد. هنوز که هنوزه در آرزوی دیدار او است.
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی:
	او در آن زمان، با آن سن کمی که داشت، با سر دادن شعارهای مذهبی و انقلابی در تظاهرات و راهپیمایی ها شرکت داشت.
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه:
	حضور فعال بسیج پایگاه شهید چمران بود. و همیشه در زمینه های مختلفی با این نهاد همکاری می کرد. (از جمله نگهبانی در محل)
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت، با بیان اتفاق آورده شود: ــــــــــــ
	 
	ح) سوابق جبهه:
	1- حضور در جبهه: 
	در جبهه حضور داشت
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها، یگان اعزام کننده، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد:
	او طی 4 مرحله در سال های 60 و (61 دو مرتبه) و 62 از بسیج مرکزی بهشهر با عضویت بسیجی به مناطق گیلان غرب، کردستان، حلبچه، شلمچه دهلران، اعزام شد.
	3- مجموع مدت حضور در جبهه:
	9 ماه
	4- مسئولیت در جبهه:
	بسیجی، بیسیم چی عملیات
	5- دفعات، مکان و نحوه ی مجروح شدن: ــــــــــــ
	 
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد: ــــــــــــ
	 
	7- مکان، زمان، عملیات و نحوهی شهادت:
	در تاریخ ، 5/12/62، در منطقه دهلران به درجه رفیع شهادت نائل آمد.  
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری:
	18/12/77، گلزار شهدای بهشت فاطمه سارو
	 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره، ویژگی های شهید (توجه: حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد.)
	همرزم شهید ـ عباس صداقتی، با بیان خصایصی از شخصیت رفتاری او می گوید: «ایشان خیلی بزرگوار بود. شجاعت بی نظیری داشت. به دنیا و مادیات اصلاً فکر نمی کرد.کسی که می خواهد به جبهه برود. به دنیا پایبند نیست و به مادیات نگاهی منفی دارد. ایشان دنبال معنویات بود. بچه ای خوش رو و خوش برخوردی بود. روحیه ای شاد و خوش داشت. در مقابل مشکلات، ایستادگی می کرد و صبر و استقامت داشت. مانند بسیجیان دیگر، در ورزش و دیگر رزمهای شبانه ای که داشتند، شرکت داشت. مرید و دوستدار امام خمینی و ولایت فقیه بود.»