«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	مهدی پور قربان بیشه
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	1344 ـ بابل
	3- نام و شغل پدر :
	ابوتراب ـ کشاورز
	4- نام و شغل مادر: 
	نرگس اکبر نتاج ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	شهید فرزند اول بودند.
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده مومن، مذهبی در دامان پدر و مادری متدین با اوضاع اقتصادی متوسط که با کسب روزی حلال تامین می شد به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	ــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــ
	ب)تحصیلات: 
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	دبستان بهشت آیین ـ روستای بیشه سر ـ بابل
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
	راهنمایی  شهدای بیشه سر ـ بابل
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان شهید مفتح ـ بابل 
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه :
	دانشگاه فردوسی مشهد ـ رشته الهیات و معارف اسلامی
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــ
	 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :  
	متاهل
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج :
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ):
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت.
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی :
	دانشجو ـ 
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند :
	تحول فکری شهید از امام (ره ) بود.
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	در راهپیمایی شرکت می کرد.
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	در بسیج دانشگاه بسیار فعال بود.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	در جبهه حضور داشت.
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	20/1/65 ـ مشهد ـ دانشگاه ـ مهران 
	            ـ مشهد ـ دانشگاه ـ گیلانغرب
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	3/3/65 ـ مهران ـ دفع پاتک
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	4/3/65 ـ بابل ـ گلزار شهدای روستای بیشه سر
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	برادر شهید : شهید بسیار چهره ی دوست داشتنی داشت . بسیار مظلوم و متین و با وقار بود در میان مردم بسیار محبوبیت داشت و همه از ایشان به نیکی یاد می کنند . عاشق اهل بیت بود . به مطالعه کتاب های دینی می پرداخت و علاقه شدیدی به خواندن قرآن با معنی آن داشت . در نماز جمعه شرکت داشتند .