«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	قربان علی  پور اکبر
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	11/10/1350 ـ روستای تلیکران ـ بابل ـ شهید در ماه محرم به دنیا آمد .
	3- نام و شغل پدر :
	علی اکبر  پور اکبر ـ کشاورز
	4- نام و شغل مادر: 
	خیرالنساء شامی ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود: ــــــــــ
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
	در خانواده مومن، مذهبی در دامان پدر و مادری متدین با اوضاع اقتصادی متوسط که با کسب روزی حلال تامین می شد به رشد و تکامل رسید.
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
	شهید 7 سال درس حوزوی داشت.
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	بابل ـ روستای تلیکران ـ مدرسه محل 
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ــــــــــــ
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
	شهید تا مقطع پنجم ابتدایی درس خواند بعد به دلیل علاقه زیاد به حوزه و طلبگی درس حوزوی را شروع کرد . 
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : 
	انجام نداد
	2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل : 
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	شهید به پدر ومادر احترام می گذاشت .
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی : ـــــــــــــــ
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	شهید عضو بسیج بود.
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه :  
	 در جبهه حضور داشت. 
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
	5/11/63 الی 17/1/64 ـ بابل ـ سپاه ـ آفند
	17/6/64 الی 7/8/64 ـ بابل ـ سپاه ـ گردان مسلم ـ آفند 
	29/11/64  الی 6/1/64 ـ بابل ـ سپاه ـ مریوان ـ پدافند 
	28/1/65 الی 17/2/65 ـ بابل ـ سپاه ـ گردان مسلم ـ آفند 
	18/2/65 الی 10/4/65  ـ بابل ـ سپاه ـ گردان مسلم ـ آفند
	11/4/65 الی5/5/65 ـ بابل ـ سپاه ـ گردان مسلم ـ آفند 
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــ
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	5/5/65 ـ مهران ـ اصابت ترکش به بدن ـ کربلای 1
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	گلزار شهدای  روستای تلیکران 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	مادر شهید : پسرم خیلی حلال و حرام را رعایت می کرد و همیشه با آدم های خوب معاشرت می کرد . یکبار به من گفت : مامان دوستم رضا به من گفت : برویم خانه همسایه انجیر بچینیم . من به او گفتم ، آقا رضا اول از صاحب خانه اجازه بگیریم ، بعد انجیر بکنیم .  رضا گفت : ول کن ، دنیا دو روزه ، پسرم ناراحت شد و گفت با من دیگر حرف نزن . انجیر دزدی حرام است .
	مادر شهید : شهید درس حوزوی خواند و همان سربازی حساب شد می رفت در سنگر یک کیک و یک لب آب می خورد . درون خورشت گوجه آب می ریخت و می خورد می گفتم پسرم این غذا است تو می خوری؟ می گفت مگر می خواهیم چاق شویم فقط گلوی مان تازه شود خوب است اصلاً به غذا اهمیت نمی داد . می گفتم لباس خواب بپوش. می گفت همین ها خوب است بدنم معلوم نباشد . به برادرش می گفت: هر چه من دارم بدهید به جبهه به مادر چیزی نگویید ناراحت می شود .