«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
محسن پلنگی کوهی خیلی
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
1347 -کوهی خیل- جویبار
3- نام و شغل پدر :
قلی ، کارمند
4- نام و شغل مادر:
سیده خدیجه اکبریان ، خانه دار
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
6فرزند
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
خانواده ای مذهبی بودند.
7-تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان (مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ـــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
روستای کوهی خیل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــ
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
سال چهارم- رشته تجربی
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ــــــــ
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ــــــــ
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت.
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی : ــــــــ
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
در راهپیمایی های بعد از انقلاب شرکت می کرد.
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ــــــــ
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
حضور داشت.
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
21/11/64 تا 15/1/65 ، سپاه جویبار، یگان لشکر 25 کربلا ، آموزشی
6/1/65 تا 19/4/65 ، سپاه جویبار ، یگان لشکر 25 کربلا ، اهواز
21/11/65 تا 25/12/65 ، سپاه جویبار ، یگان لشکر 25 کربلا ، اهواز
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
8 ماه
4- مسئولیت در جبهه :
تک تیرانداز
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن :
ترکش دو پا و کتف ، منطقه مهران
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد :
عملیات کربلای یک
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
25/12/65 ، شلمچه ، به علت اصابت ترکش به سینه ، عملیات کربلای 5
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
25/12/65 ، گلزار شهدای کوهی خیل جویبار
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
مادر شهید ـ خدیجه اکبریان ـ می گوید : شجاع و صادق بود و به دیگران خیلی کمک می کرد . معاشرتی و فعال بود.
دوست و همرزم شهید ـ حبیب سجادی ـ می گوید : شهید معمولاً کمتر حرف می زد و بیشتر گوش می کرد و می گفت :« خداوند دو گوش داد برای شنیدن و یک زبان داد برای سخن گفتن .» همیشه لبخند به لب داشت دوستان با ایشان شوخی می کردند اما ندیدم هیچوقت ایشان با کسی شوخی داشته باشند .
بسیار ساده زیست بود. طوری که آدم فکر می کرد که تهی دست می باشد در حالیکه شهید از نظر مالی اوضاع اش خوب بود . فردی بسیار صبور و همنشین و هم صحبت خوبی برای همگان بود.