«فرم ثبت اطلاعات شهدای مازندران»
	الف)تولد و کودکی :
	1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
	رمضان پرچ
	2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
	10/11/1344 ـ روستای نخ کلا بابل ـ شهید در ماه رمضان به دنیا آمد . 
	3- نام و شغل پدر :
	رستمعلی پرچ ـ کشاورز
	4- نام و شغل مادر: 
	شیرین دستخوش ـ خانه دار
	5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
	7 فرزند ـ شهید فرزند چهارم می باشد .
	6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی : 
	در خانواده مومن، مذهبی به دنیا آمد. او از همان سنین کودکی برای خواندن نماز به مسجد می رفت. با اوضاع اقتصادی ضعیفی که با کار و تلاش مستمر والدین تأمین می شد، به رشد و تکامل رسید.
	 
	7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ): 
	ـــــــــــــــ
	8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــــ
	ب)تحصیلات:
	1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
	مدرسه ولایت فقیه ـ بابل ـ روستای مرزبان
	2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی : ــــــــــــــــ
	3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
	دبیرستان غفاری ـ بابل
	4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
	5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــ
	6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــ
	پ)سربازی :
	1- خدمت سربازی : ــــــــــــــ
	2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
	3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــ
	ت ) ازدواج :
	1-وضعیت تاهل :  
	مجرد
	2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــ
	3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــ
	4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
	شهید به پدر و مادر و اعضای خانواده احترام می گذاشت .
	ث)شغل شهید :
	1- شغل رسمی و شغل فرعی : ـــــــــــــ
	2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــ
	3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــ
	ج) فعالیت های انقلابی :
	1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــــ
	2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــ
	3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
	شهید در راهپیمایی ها شرکت می کرد .
	4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
	شهید عضو بسیج بود . 
	5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــ
	ح) سوابق جبهه :
	1- حضور در جبهه : ـــــــــــــ
	2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد : ـــــــــــ
	3- مجموع مدت حضور در جبهه : ــــــــــــــ
	4- مسئولیت در جبهه : 
	رزمنده
	5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــ
	6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــ
	7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
	4/4/67 ـ جزیره مجنون ـ اصابت ترکش خمپاره به سر
	8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
	1374 ـ گلزار شهدای مرزبان آباد . 
	ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
	1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
	برادر شهید : شهید بسیار انسان با گذشت ، صبور ، خونسرد بود بسیار با خدا بود نمازش را سروقت می خواند و همیشه توکلش به خدا بود .
	برادر شهید : شهید در حال حرکت از ما خداحافظی کرد آن روز چون من سرباز بودم و اواخر خدمتم در نیروی هوایی بابلسر بودم همان روز با لباس در راه برگشت به خانه بودم دیدم با شهید جلال پور در حال رفتن بودند با من خداحافظی کردند و من از نزدیک برادرم را ندیدم در حال حرکت خداحافظی کردم .