الف)تولد و کودکی :

1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :

حسن پاکیزه

2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:

30/6/1347 ـ روستای بالا لاریجان آمل

3- نام و شغل پدر :

هوشنگ ـ آزاد

4- نام و شغل مادر:

ربابه طهامی ـ خانه دار

5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:

6فرزند ـ فرزند سوم بودند .

6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :

شهید در خانواده مذهبی ، با ایمان و زحمت کش متولد شدند.  و در نوجوانی با حال و هوای انقلاب  افکار امام آشنا شدند .

7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):

ــــــــــــــــــ

8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ـــــــــــــــــ

ب)تحصیلات:

1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :

دبستان طالقانی و جلالی ـ آمل

2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :

راهنمایی طالب آملی ـ آمل

3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان : ـــــــــــــــــ

4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ـــــــــــــــــ

5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت : ـــــــــــــــــ

6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل : ـــــــــــــــــ

پ)سربازی :

1- خدمت سربازی : ـــــــــــــــــ

2- یگان اعزام کننده : ـــــــــــــــــ

3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ـــــــــــــــــ

ت ) ازدواج :

1-وضعیت تاهل :

مجرد

2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ـــــــــــــــــ

3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ـــــــــــــــــ

4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):

به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. بسیار مهربان و خوش رفتار و خلق نیکی داشتند و در کارها به پدر و مادر کمک می کرد .

ث)شغل شهید :

1- شغل رسمی و شغل فرعی :

محصل

2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ـــــــــــــــــ

3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ـــــــــــــــــ

ج) فعالیت های انقلابی :

1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ـــــــــــــــــ

2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ـــــــــــــــــ

3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :

در زمان انقلاب با سن کمی که داشتند در راهپیمایی ها نیز شرکت می کردند .

4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه : ـــــــــــــــــ

5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ـــــــــــــــــ

ح) سوابق جبهه :

1- حضور در جبهه :

در جبهه حضور داشت.

2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :

12/3/63 الی 30/4/63 سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا ـ منجیل

31/4/63 الی 25/9/63 سپاه امل ـ لشکر 25 کربلا ـ کردستان ـ مریوان

15/12/65 الی 25/1/66 ـ سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا

3- مجموع مدت حضور در جبهه : ـــــــــــــــــ

4- مسئولیت در جبهه : ـــــــــــــــــ

5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ـــــــــــــــــ

6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ـــــــــــــــــ

7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :

19/11/66 ـ پاسگاه زید ـ بر اثر اصابت ترکش خمپاره

8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :

25/11/66 ـ امامزاده ابراهیم ـ امل

ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:

1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)

پدر شهید : ایشان چند روزی را به مرخصی آمدند و گفتند 12 روز در آمل می مانند  ما رفتیم برایش لباس خریدیم  ایشان گفتند نه من این لباس ها را نمی پوشم چرا در عید لباس من لباس نظامی است و آخرین مرحله اعزام ایشان بود .

مادر شهید : ایشان به من می گفت اگر من شهید شوم باعث افتخار شما می شوم . بسیار امانتدار بود .

اسکن وصیتنامه درقسمت تصاویرموجودمی باشد