الف)تولد و کودکی :
1-نام و نام خانوادگی ، نام مستعار :
حسین پاکیزه
2-تاریخ و محل تولد و اتفاق خاص در زمان تولد:
6/6/1347 - آمل
3- نام و شغل پدر :
منوچهر
4- نام و شغل مادر:
زهرا ابراهیمی
5- تعداد فرزندان و فرزند چندم خانواده بود:
4فرزند ـ فرزند اول بودند .
6- وضعیت زندگی از نظر اقتصادی و اعتقادی :
شهید در خانواده مذهبی و زحمت کش متولد شدند وضعیت اقتصادی متوسط داشتند و در کنار پدر و مادر به مسائل دینی و مذهبی را آموخت .
7- تحصیل متفرقه قبل یا حین دبستان(مکتب ،کلاس قرآن ،حوزه علمیه – نام فرد آموزش دهنده ):
ــــــــــــــــــــ
8- مهاجرت یا نقل مکان در دوران زندگی (اگر بود): ــــــــــــــــ
ب)تحصیلات:
1- نام مدرسه و محل تحصیل در دوران دبستان :
دبستان فرسیو آمل
2- نام مدرسه و محل تحصیل راهنمایی :
راهنمایی سراجی و خانزاد آمل
3- نام مدرسه ، محل تحصیل و رشته ی تحصیلی دبیرستان :
هنرستان چهل شهید آمل ـ فنی و حرفه ای رشته اتو مکانیک
4- تحصیلات دانشگاهی ، رشته و نام دانشگاه : ــــــــــــــــ
5- آیا در دوران تحصیل کار می کرد ؟،چه کاری و چه مدت :
در مغازه پدر (آرایشگری) کمک شان می کرد .
6- سال، مقطع و علت ترک تحصیل :
شهید بعد از دوران دبیرستان به جبهه اعزام شدند و بعد از آن شهید شدند .
پ)سربازی :
1- خدمت سربازی : ــــــــــــــــ
2- یگان اعزام کننده : ــــــــــــــــ
3- سال اعزام و محل آموزش سربازی : ــــــــــــــــ
ت ) ازدواج :
1-وضعیت تاهل :
مجرد
2- نام همسر و تاریخ ازدواج : ــــــــــــــــ
3- تعداد و نام فرزند یا فرزندان (اگر داشت ): ــــــــــــــــ
4- خلق و خو و رفتار با خانواده (زن و فرزند یا پدر و مادر ):
به پدر و مادر بسیار احترام می گذاشت. با همه ی افراد خانواده بسیار صمیمی و مهربان بودند و الگوی خوبی به عنوان برادر بزرگتر برای ما بود .
ث)شغل شهید :
1- شغل رسمی و شغل فرعی :
محصل
2- نام سازمان یا نهاد یا شرکت : ــــــــــــــــ
3-زمان استخدام و مسئولیت شغلی: ــــــــــــــــ
ج) فعالیت های انقلابی :
1- وقایع با افرادی که باعث تأثیر گذاری بر شهید شدند : ــــــــــــــــ
2- وقایعی که به تأثیر گذاری شهید بر فرد ، خانواده یا گروه اشاره دارد : ــــــــــــــــ
3- نوع و محدوده ی جغرافیایی فعالیت های انقلابی :
خط خوبی داشتند و در زمان انقلاب روی دیوارها را شعار می نوشتند .
4- زمان آغاز حضور در پایگاه (چه سنی یا چه سالی ؟) و نوع فعالیت در پایگاه :
در مسجد و پایگاه محل نگهبانی شبانه می داد .
5- اگر در درگیری ها و زد و خوردهای انقلابی و حزبی در انقلاب و بعد از آن حضور داشت ، با بیان اتفاق آورده شود : ــــــــــــــــ
ح) سوابق جبهه :
1- حضور در جبهه :
در جبهه حضور داشت
2- تعداد تاریخ محل اعزام ها ، یگان اعزام کننده ، و منطقه یا مناطقی که اعزام شد :
سال 1365 - 3ماه ـ سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلاـ کردستان
19/12/65 - 1 ماه ـ سپاه آمل ـ لشکر 25 کربلا ـ شلمچه
3- مجموع مدت حضور در جبهه :
4ماه
4- مسئولیت در جبهه : ــــــــــــــــ
5- دفعات ، مکان و نحوه ی مجروح شدن : ــــــــــــــــ
6- عملیات یا مأموریتی که مجروح شد : ــــــــــــــــ
7- مکان ، زمان ، عملیات و نحوه ی شهادت :
21/1/66 شلمچه ـ سوختگی بدن ـ عملیات کربلای 1
8- تاریخ تشییع و محل خاکسپاری :
22/1/66 ـ گلزار شهدای امام زاده ابراهیم آمل
ی) خاطرات یا ویژگی های بارز شهید:
1- شامل 3 خاطره از شهید در مقاطع مختلف زندگی از تولد تا شهادت و در صورت نداشتن خاطره ، ویژگی های شهید ( توجه : حتما راوی خاطره یا ویژگی باید معلوم باشد .)
پدر شهید : ایشان قبل از اینکه به جبهه بروند به مغازه من آمدند و جلوی آینه در مغازه نشسته بود در آینه غرق شده بود و تبسمی بر لب داشت انگار داشت اینده خود را در آینه می دید چند روز بعد از رفتنش خبر شهادتش را آوردند من آن روز در مغازه یادم آمد و به حقیقت ما جرا پی بردم که ایشان آن روز شهادت خود را دیده بودند .
مادر شهید : در زمان نوجوانی هم در کار مغازه به پدرش کمک می کرد هم کارهای دستی درست می کرد . با چوب هواپیما هواپیماهای مختلف درست می کرد می گفتم چرا این همه هواپیما درست می کنی ؟ شهید می گفت دوست دارم مهندس هواپیما شوم و می گفت هدفم فقط خدمت به مردم است.